水电解质及酸碱平衡失调病人的护理教案解析.ppt

水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 等渗性缺水临床表现 脱水征：口舌干燥、皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失＞6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现低血压、休克→酸中毒 （6）护理评估 健康史 身体状况 （7）护理诊断 体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关 营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关 （8）护理目标 体液量恢复 营养改善 （9）护理措施 维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右。 2）补充丧失量：补液量（ml）=[（测得血Hb或Hct—病前值）/正常值]×体重×20% ×1000 3）补充继续丧失量 改善营养状况：肠内或肠外营养 （10）护理评价 病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。 营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加 高渗性缺水临床表现 轻度缺水：失水量为体重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量为体重的4%~6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。 （1）护理评估 健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多导致高渗性缺水的各种原因。 身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安等症状。 （2）护理诊断 体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关 皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关 潜在并发症：体位性低血压、脑损伤 （3）护理目标 体液量恢复 维持皮肤粘膜的完整性 避免体位性低血压、脑损伤的发生 （4）护理措施 维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量＜30ml →发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。 （4）护理措施 维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。 （5）护理评价 病人水钠恢复正常定 皮肤粘膜无损伤 安全无意外 并发症得到预防或及时处理 低渗性缺水临床表现 轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。 中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。 （1）护理评估 健康史：了解是否存在导致低渗性缺水的各种原因。 身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、脉速、血压下降、视力模糊等症状 （2）护理诊断 体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关 潜在并发症：低钠性休克 知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识 （3）护理目标 体液量恢复 无并发症发生 能理解低渗性缺水的症状和体征，明确避免方法 （4）护理措施 维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。。 2）补液过程中，注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛 提供信息支持 （5）护理评价 病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。 并发症是否得到预防和及时处理。 能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。 酸碱平衡失调病人的护理 1、代谢性酸中毒 体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3— 丢失过多，是最常见的一种。 （1）临床表现： 呼吸加快加深（40-50次/分），呼气中有酮味 促进组胺的生成：微血管扩张、面色潮红、加剧休克 代酸可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，使心排量减少，易发生休克和心律不齐，严重者可引起心律紊乱和肾功能不全。 PH降至7.1以下时，可引起神志昏迷。 （2）护理评估 健康史：评估引起因素以及代酸的原因和高血钾严重程度。 身体状况：是否有代酸的临床症状，检查结果。 （3）护理诊断 意识障碍 与代酸抑制脑