食管癌的手术配合要点分析.pptVIP

食管癌的手术配合 张磊 一、概述 食管癌是一种常见的消化道肿瘤，系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。 二、食管的解剖 1、食管的位置和分部食管是一前后扁平的机性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。上在第6颈椎体下缘平面和咽相连，下端约平第11胸椎体高度，与胃的贲门连接。食管可分为颈部，胸部和腹部。颈部长大约5，平对第6颈椎体下缘至胸颈椎静脉切迹平面之间，前方借结体组织与气管后壁相贴。胸部最长约18 —20，位于胸骨颈动脉迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短仅1—2，自食管裂孔至贲门，其前方邻近肝左叶。 2、食管的狭窄部食管全长除沿柱的颈、胸相应形成前后方向的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲，但在形态上食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一狭窄为食管的起始处，相当于6颈椎体下缘水平距中切牙约15cm，第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间的水平，距中切牙约25cm，第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎体水平，距中切牙约40cm。三个狭窄处是食管的异物容易滞留及食管癌的好发部位 3、食管壁的结构食管壁较厚，约4，具有消化管的典型的4层结构：粘膜；粘膜下层；肌层外。食管空虚时，前后壁贴近，断面呈扁圆形。食管的粘膜形成纵行皱襞向管腔突出，食管上端的纵行粘膜皱襞的数目形状变化较大，在中、下段一般有纵行粘膜皱襞3—4条。正常食管粘膜呈湿润光滑，内镜观察，粘膜色泽浅红或黄，粘膜下血管隐约可见。粘膜下层含有较大的血管，神经和淋巴管。另外，有大量的粘液腺。食管壁的肌层，上1/3为骨骼肌，下1/3为平滑肌，中1/3为骨骼肌与平滑肌的混合组成。外膜由松结缔组织构成 食管癌的分段及手术入路 食管癌分食管上段癌，即主动脉弓水平以上至胸腔入口，食管中段癌，主动脉弓水平向下至肺下动脉，食管下段癌，即肺下静脉水平至贲门种。手术入路有2种，一种左胸后侧切口，另一种左胸外侧切口+颈部切口。前者适用于绝大多数食管下段病变，包括贲门癌。一般是经第6肋或第7肋间隙后侧切口入胸，后者适用于食管上病变。 食管癌手术适应证 经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。 麻醉方式：静脉复合麻醉+气管插管 手术体位：右侧卧位。麻醉后，麻醉师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管、扶托患者头颈部。其他两人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤；患者取右侧卧位90°，两手臂向前伸展放于双层拖手架上，腋下垫一腋卷，胸下垫一软垫，约束带固定双上肢在；头部下方垫高约20cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处，胸背部两侧各放一肾托，两腿之间放一软垫，上腿弯曲，下腿伸直 手术用物 胸科包、胸科敷料、大腹包、大衣包、纱布、电刀、吸引器、23号刀、弯头吸引器、闭合器、荷包钳、吻合器、一号丝线、四号丝线、七号丝线、腹腔引流管 手术方法 经左胸食管癌切除及食管胃吻合术 单纯食管胃端侧吻合 胃腔内食管-胃吻合术 食管置入吻合法 “隧道”式食管-胃左胸内吻合术 套入式食管-胃端侧吻合术 食管-胃管吻合术 食管-胃机械吻合术 食管下段癌及贲门癌切除术 探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等 于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经 打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉 其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓 胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合 距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管 第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合 最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线1cm；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流 .食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大