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·内科大查房· 作 者：1 袁群生2 作者单位：内科1 2 查房时间： 患者，男，岁。因入院。08-7-29无诱因发热，Tmax39℃，伴全身肌肉、关节酸痛，无咳嗽咳痰、胸闷、胸痛；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛；无意识障碍等。 7-30外院予头孢唑肟抗感染3天，体温无下降，8-2改利复星0.4g qd治疗，效果不佳。8-11查血常规：WBC 16.21×109/L，N％ 79.5%，EOS％9%，HGB 100g/L，PLT 290×109/L；血生化：ALB 27g/L，Cr 93umol/L。尿常规:(-)。痰涂片：G-球菌+，G-杆菌++。肺CT：双肺陈旧性病变并右上肺瘢痕旁肺气肿，双胸膜肥厚粘连，右侧胸腔及叶间包裹性积液，右中叶局限性肺不张。先后拜复乐、舒普深治疗，Tmax波动在37.6-38.2℃。8-13就诊我院急诊，予特治星4.5 q8h治疗1周后，降至37.5-37.8℃。既往史：43年前诊为“肺结核”，曾抗痨4月，具体不详。高血压病20年，长期使用武都诊治经过：患者入院后查血常规：WBC×109/L，HGB 65-125g/L，PLT ×109/L；肝肾功能：；-13尿常规(－)；8-22至10-8尿常规：BLD 200cells/Ul，pro 0.3-1.0g/L，RBC212.2-974/ul，异形40-100％。-28、9-5、25、10-7大便RT（－）；9-20、10-4大便OB（+）。炎症指标：8-14 ESR 110 mm/h，10-6复查14mm/h；8-14CRP133 mg/L，10-6复查1.4mg/L。 PCT 0.08ng/ml。病原学：9-1军团菌第型6、12型抗体1:100；9-5 军团菌第型6、1型抗体1:100 ；9-8军团菌第型6、1型抗体1:100 ；9-25复查阴性。9-1、9-25尿军团菌抗原(-)×2次。9-1、9-26 CPN-IgG 1：16、1：32阳性，MP-Ab =1:160血培养、尿便培养(-) ；痰找抗酸杆菌(-)×2次；尿找抗酸杆菌(-)×1次；CMV－pp65 (-)；痰六胺银(-)；感染八项(-)。肌酶谱：CK、CKMB、LDH (-)；9-13 Myo 131ug/L（15-61）10-12复查(-)。肿瘤：CA125 51.2U/ml，余CA系列、PSA、CEA (-)。免疫：8-29、9-8 c-ANCA 1:20(＋)×2次， 10-06复查(-)。ANA、抗ENA 、Ig＋补体(-)。影像：8-13肺CT: 右肺上叶陈旧结核灶，双侧胸腔积液，右侧叶间积液；8-26叶间积液较前吸收；10-10左上肺叶新出现淡片影。心超：老年性主动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全腹部B超：胆囊结石，未见脾大；双肾弥漫性病变，体积增大（左 13.6×6.8×7.4cm，右13.2×7.2×7.6cm）。PET：胸腔积液、双肾肿大，余（－）。血液系统检查：溶贫全套(-)，铁四项: 血清铁70ug/dl,总铁结合力189ug/dl↓,铁蛋白1345 ng/ml↑，转铁饱和度37%。9-16血涂片：红细胞、血小板未见异常；部分中性粒可见中毒颗粒。9-20血涂片：部分红细胞大小不等，血小板轻度减少。8-29骨髓象（稀释）：M=60%,E=22.5%,M：E=2.67:1,粒系中晚幼粒系减低，中性分叶核粒细胞比例升高，余(-)。骨髓活检；造血组织略增多, 粒、红比例稍高,成熟粒系增多为主,巨核细胞偶见。9-18骨髓象（稀释）：M=77%，E=11.5%，M：E=6.70：1，粒系中性粒细胞占44.5%。红系、淋巴、单核未见异常。巨核及血小板少见。活检：造血组织略增多，粒红比例大致正常，可见巨核细胞。10-13骨髓象（良好）： M=58%，E=33%，M：E=1.76：1，粒系各阶段比例及形态大致正常。红系中晚幼粒红细胞比例增高，余各阶段比例及形态正常。淋巴、单核未见异常。全片可见巨核细胞95个，其中颗粒巨83个，裸核12个。血小板少见。9-19肾穿病理光镜描述：全片23个肾小球，2个球性硬化。肾小球细胞数增多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，偶见内皮细胞增多。部分毛细血管襻受压变窄。GBM偶见节段性增厚，伴系膜基质插入和双轨形成。肾小管上皮细胞可见颗粒变性及刷状缘脱落。管腔内可见蛋白管型。可见片状分布的轻度TBM增厚和肾小管萎缩。间质可见片状分布的水肿与轻度纤维化，伴大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润。肾内小血管未见异常。免疫荧光：7个小球，IgA+，C3 + ~ +弥漫性沉积。光镜诊断：1、急性间质性肾炎，2、IgA肾病III级。 入院后8-13至8-25继续特治星治疗，Tmax 38.5℃。8-26，患者自