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药历首页
入院诊断：
1、心肌病变(病因？)
心房颤动
心功能Ⅲ级
2、贫血（重度）(病因？)
3、陈旧性脑梗
4、低蛋白血症
胸腔积液
心包积液 出院诊断：
1、心肌病变
心房颤动
心功能Ⅲ级
2、贫血（重度）
3、陈旧性脑梗
4、低蛋白血症
胸腔积液
心包积液
5、慢性支气管炎 临床诊断要点： 该部分内容需精减，辅助检查部分记录重要阳性结果即可，详细内容在治疗日志中记录
1、患者1年前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴有少量咳嗽，咳白色痰，当地医院诊断为右心衰竭，低蛋白血症，病情稳定后出院，20余天前生气后再次出现胸闷、憋气加重。
2、患者，老年男性，神志清，精神可，颈静脉怒张，呼吸均匀，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心率80次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部及三尖瓣可闻及Ⅲ/Ⅵ收缩期吹风样杂音，腹部膨隆，，肝下界距右锁骨中线与肋弓交界处约10cm，脾脏触诊不满意，右侧股部可见一约3*3cm的皮肤破溃，双下肢轻度凹陷性水肿，血压106/89mmHg。
3、辅助检查：
2012年10月14日胸部CT平扫 ：慢性支气管炎表现，肺间质性变，右肺尖瘢痕钙化灶，双侧胸腔积液，右肺中下叶阶段性肺不张，心脏增大，心包积液，纵膈淋巴结肿大，腹水
2012年10月15日血生化：白蛋白25.1g/L，BNP932.67pg/ml，血常规：红细胞1.9*1012/L，血红蛋白49.7g/L，血小板154*109/L，
2012年10月15日腹部超声：肝淤血表现，肝血管瘤，脾大，腹腔积液，双侧胸腔积液
2012年10月17日免疫血液学检验：血型A，抗-igG、C3d阳性,抗-IgG阳性,抗-C3d阳性，抗体鉴定：血清中未检出特异性抗体
2012年10月19日山东省血液中心：血型A，RH（+），患者血中检测到自身抗体，该抗体无特异性，导致配血不合。
2012年10月23日超声心动图：LVEF0.27，心肌病变，全心扩大，左室肥厚，主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），左室收缩功能减退，心包积液（少量）（齐鲁医院），颈静脉超声：双颈动脉内膜中层增厚，双侧颈动脉多发粥样斑块形成。
治疗原则：
1、心力衰竭治疗（应具体说明各疾病的治疗原则，如强心、利尿、扩血管，改善预后）
2、贫血治疗
3、低蛋白血症治疗 主要治疗药物：
1、心衰治疗药物 地高辛、螺内酯、呋塞米 、托拉塞米
2、营养心肌、辅助治疗药物 磷酸肌酸 前列地尔 法舒地尔 二丁酰环磷腺苷钙 叶酸
3、抗感染治疗 头孢美唑
既往病史： 有心房颤动病史20余年，脑梗塞病史7年，无明显后遗症，否认高血压、糖尿病病史 既往用药史： 抗心律失常药物：心律平、消心痛 家族史： 否认家族性遗传病及传染病病史，子女均患有高血压病 药物过敏史： 青霉素过敏 药物不良反应：无 药 物 治 疗 日 志 2012年10月23日 临床查房记录
患者，老年男性，神志清，精神可，颈静脉怒张，呼吸均匀，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心率80次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部及三尖瓣可闻及Ⅲ/Ⅵ收缩期吹风样杂音，腹部膨隆，，肝下界距右锁骨中线与肋弓交界处约10cm，脾脏触诊不满意，右侧股部可见一约3*3cm的皮肤破溃，双下肢轻度凹陷性水肿，血压106/89mmHg。辅助检查：
2012年10月14日胸部CT平扫 ：慢性支气管表现，肺间质性变，右肺尖瘢痕钙化灶，双侧胸腔积液，右肺中下叶阶段性肺不张，心脏增大，心包积液，纵膈淋巴结肿大，腹水
2012年10月15日血生化：白蛋白25.1g/L，BNP932.67pg/ml，血常规：红细胞1.9*1012/L，血红蛋白49.7g/L，血小板154*109/L，
2012年10月15日腹部超声：肝淤血表现，肝血管瘤，脾大，腹腔积液，双侧胸腔积液
2012年10月17日免疫血液学检验：血型A，抗-igG、C3d阳性,抗-IgG阳性,抗-C3d阳性，抗体鉴定：血清中未检出特异性抗体
2012年10月19日山东省血液中心：血型A，RH（+），患者血中检测到自身抗体，该抗体无特异性，导致配血不合。
2012年10月23日超声心动图：LVEF0.27，心肌病变，全心扩大，左室肥厚，主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），左室收缩功能减退，心包积液（少量）（齐鲁医院），颈静脉超声：双颈动脉内膜中层增厚，双侧颈动脉多发粥样斑块形成。
初始药物治疗方案：
1、强心药物 地高辛0.125mg po qd
2、利尿剂 螺内酯20mg po qd 呋塞米2
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