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* 事故通报 间接原因：一是违章指挥，冒险作业。二甲戊乐灵车间主任姬某某违章指挥，在明知蒸馏多次的废水非常危险情况下，仍安排工人进行冒险作业。 事故通报 二是擅自变更生产工艺，工艺操作规程不完善。该企业在生产过程变更工艺，擅自改变废水回收二氯乙烷溶剂的工艺流程，由原先的水洗变更为水洗后再用粗脱釜脱溶回收。该工艺流程没有进行设计变更、没有组织相关技术人员对粗脱釜脱溶回收溶剂进行安全风险分析，且没有制定相关工艺操作规程和安全操作规程。 事故通报 三是企业没有真正掌握蒸馏工艺危险性与技术要求，部分工艺指标控制不科学，未制定蒸馏残液排放的安全操作规程。对于临时利用粗脱釜回收二氯乙烷中的过程，没有制定专门的操作规程。 事故通报 四是安全设施不健全。发生爆炸的蒸馏过程属于蒸馏工艺，该企业未按照省局[2011]140号文件要求设置温度与液位报警，没有按照蒸馏工艺相关规定安装自控联锁装置。四是企业主体责任落实不到位。企业在员工培训教育和企业隐患排查治理方面流于形式，有关工艺变更更后没有对操作员工进行全面的技术培训，仅仅凭车间管理人员口头安排进行操作。企业员工业务技能与素质不高，企业培训及隐患排查治理工作不深入、不扎实。经调查，虽然该工艺产品国内有多家企业生产，不属于新产品，但该企业没有同类生产装置。 事故通报 13、山东高密同利化工有限公司合成橡胶车间“10.6”爆燃事故 2014年10月6日晚10:40许，山东高密同利化工有限公司合成橡胶车间发生爆燃事故，事故未造成人员伤亡。 事故通报 山东高密同利化工有限公司现有木糖车间和合成橡胶两套装置，生产销售木糖、木糖醇、木糖母液、合成橡胶（羧基丁腈橡胶乳液）。事故发生于合成橡胶车间，合成橡胶车间共有7个聚合釜，发生事故时只有一个聚合釜（6#）在运行，当班工人3人。 事故通报 10月6日14时，6#聚合釜开始加料升温，但温度升到正常的32℃后，迟迟不见聚合引起的升温现象。根据技术转让人韩晓峰（事发后逃逸，现已被公安机关控制）指令继续升温至40.8℃时开始有反应迹象，操作工随即打开循环水系统，至42.8℃时全开循环水和冷冻水系统，仍无法抑制温度继续升高，操作工开始配制中止剂，同时启动空压机为储气罐补压。 事故通报 晚9：40许，温度已升至47℃，聚合釜压力达到0.65MPa(正常是0.25-0.4MPa)。此时，由于压缩空气储气罐的升压速度远低于聚合釜压力的上升速度，已无法利用现有的氮压和空压加入中止剂，操作工只能启用空置的4#釜、7#釜和8#釜，通过DN65管线（原丁二烯回收管线）卸压，但仍无法恢复正常。当班人员立即请示企业负责人，在现场压力达到1.3MPa时，关闭了进料阀门后全部撤离。 事故通报 晚10:40许，反应釜与脱盐水联通根部阀填料盖密封失效，丙烯腈和丁二烯喷射式泄漏产生静电打火，引发火灾。由于该装置大部分法兰的密封垫是采用聚四氟乙烯垫，燃烧后随即熔化导致密封失效，大量物料从各处阀门喷射泄漏，导致整个车间发生爆燃，造成车间顶部部分钢梁坍塌、钢架损坏，周边约300米范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损。 事故通报 事故发生的直接原因是：技术转让人韩晓峰在聚合釜内温度达到工艺温度控制指标（32℃），物料没有发生聚合反应的情况下，违章指挥继续进行升温操作，导致聚合釜内压力持续升高，超出了聚合釜内压力控制指标（0.25-0.4Mpa）。聚合釜与脱盐水管线联通的根部阀填料盖，在高压下（1.3Mpa）密封失效，导致物料（主要是丙烯腈和丁二烯）喷射式泄漏，产生静电导致火灾。该装置大部分法兰的密封垫采用聚四氟乙烯垫，燃烧后随即熔化导致密封失效，大量物料从各处阀门喷射泄漏，导致整个车间发生爆燃。 事故通报 间接原因是：6#聚合釜安全阀下部的闸阀一直处于关闭状态，无法起到卸压作用；DCS自动控制措施不到位， 6#聚合釜的远传温度计长期失灵，不能为现场仪表起到互为校对作用，且没有设置压力远传报警连锁；该装置的A2类和B类管道采用PL法兰，商品级螺栓，未按规定采用WN（SO）法兰，35CrMo(或其他专用级)全螺纹双头螺柱； 事故通报 该项目工艺技术不是成熟的工业化生产技术，是石油大学开发的中试技术；初步设计单位、施工单位不具备设计、安装该装置的专业设计资质；企业对该装置的风险辨识不全面、不彻底，操作规程不完善，未制订专项应急预案；生产要素变更管理不到位，未制订变更管理制度，严格申请、审批、实施和验收等变更管理程序，落实变更前、变更过程和变更后的各项安全措施。 事故暴露出的问题 综合分析以上事故发生的原因，主要是违法建设和非法生产、操作规程不完善、“三违”行为严重，生产要素变更管理和风险管理不严格、不落实，违规进行设备