肝移植术后管理…要点.ppt

* * * HBV、HCV：多发生移植后2-3个月，以术前肝炎病毒携带者或肝炎患者多见，也可通过供肝和输血传染。 * HBV的复发主要取决于肝移植时病毒复制的情况。若HBV-DNA和HBeAg（+），90-100%复发。若（-），30-50%。 移植肝可减低血中病毒含量，但肝外残存的病毒引发肝炎的复发。 通常以HBIg预防复发。第一次，无肝期静脉给。 然后每天一次*7，每月给维持抗体滴度100IU/L 以血中出现HBsAg为复发标准，欧洲资料表明，HBIg治疗6个月，降低复发率（75%-36%） 干扰素治疗效果不佳 * * * * * * 认为cyclosporine提高交感张力产生。高钾血症、高尿酸血症是常见的代谢并发症 * * 糖尿病对其有一定作用 确信是cyclosporine,tacrolimus的毒副作用，则应降低治疗剂量水平。GFR≤30ml/min，血药浓度允许150-300ng/ml。 联合用药：cyclosporine.prednisone.azathioprine 病理（穿刺）显示：小动脉性肾硬化。及间质纤维化。 早期使用OKT3和钙通道拮抗剂作用不大。 这种病人对水排除障碍，应注意容量控制。 本身无肾毒性，但对cyclosporine，tacrolimus降解有抑制作用的药物，红霉素、西米替丁应注意使用。 * * * * * * * * * * 使用FK506，剂量7.5-15mg/d，分2次。保钾利尿剂禁用，作用机理同CS相同 ，抑制IL-2合成。 * mycophenolic acid（RS61443）:新的嘌呤合成抑制剂，有效杀伤T和B，抑制他们对异型抗原刺激产生的增殖。 * * * 肝移植后神经精神异常 头痛 癫痫 脑桥脱髓鞘病变 药物相关神经毒性 中枢感染 精神症状 肝移植后头痛 早期头痛 -高血压、发热、感染、免疫抑制剂引起，脑血管病不多见。病毒、真菌感染引起少见。 慢性头痛 -与免疫抑制剂相关 钙拮抗剂，三环抗抑郁药。 肝移植后癫痫（一） 发生率10-42% 原因 -CNS结构异常 -药物(cyclosporine,FK506,OKT3) -低镁血症 -脑内损伤(梗塞、脑桥脱髓鞘病变等) -大剂量激素治疗急排 肝移植后癫痫（二） 治疗 -发作时用苯并二氮卓benzodiazepine，用药维持时（苯妥英钠、鲁米那等），监控cyclosporine和tacrolimus浓度。 肝移植后脑桥脱髓鞘病变 发生率10-30% 由于快速纠正持续的低钠血症、高渗状态和酒精中毒引起。 再移植病人更常见 术后发生时间中值为5天 可有先兆 表现为进展性四肢瘫、失语、吞咽障碍等 肝移植后药物相关性神经毒性 Cyclosporine和FK506 OKT3 皮质激素 肝移植后中枢感染 移植后数个月内常见 病原 -CMV -念珠菌 -曲霉 -细菌 -原虫 肝移植后精神症状 抑郁和焦虑 情绪波动、注意力涣散、紧张、失眠、悲伤-50%以上病人术后具有。 25%病人对生活质量不满意 工作影响对健康的评估 治疗：三环抗抑郁药、单氨氧化酶抑制剂等 肝移植后糖尿病 发生率4-20% 原因 -皮质激素 -免疫抑制剂 -术前肝硬化 6个月后10%病人需用降糖药 免疫抑制剂的不良反应（一） 环孢霉素 肾毒性 高血压 神经毒性 高钾血症 震颤 多毛症 牙龈增生症 感染 高胆固醇血症 低镁血症 FK506 神经毒性 肾毒性 高钾血症 高血糖 头痛 腹泻 腹痛 免疫抑制剂的不良反应（二） 硫唑嘌呤 粒细胞减少 肝毒性 恶心、呕吐 腹泻 血小板减少 发热 胰腺炎 感染 致癌 霉酚酸 腹泻 粒细胞减少 尿道感染 呼吸道感染 腹痛 水肿 发热 贫血 肝移植中的药物相互作用（一） 环孢霉素和FK506 提高血药浓度 红霉素 酮康唑 氟康唑 地尔硫卓 维拉帕米 尼卡地平 达那唑 甲氧氯普胺（胃复安） 降低血药浓度 利福平 苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 协同肾毒性 氨基糖甙类 万古霉素 两性霉素 复方新诺明 西米替丁、雷尼替丁 酮康唑 肝移植中的药物相互作用（二） 硫唑嘌呤 抑制降解 别嘌呤醇 协同粒细胞减少 复方新诺明 ACEI 霉酚酸 提高血药浓度 阿昔洛韦 降低肠道吸收 氢氧化铝、氢氧化镁 考来烯胺（消胆胺） 其他 室性心率失常 普瑞博斯与红霉素、氟康唑、酮康唑、异曲康唑、米康唑合用 横纹肌溶解 洛伐他丁与免疫抑制剂合用 The End * * * * 1、多数病人24小时内可脱机、拔官 2、PEEP3-5，过高影响CVP，影响移植肝血液回流 3、避免低氧血症 4、酌情镇静 5、控制肺水肿，使用利尿 6、需多次查血气、物诊，并每天胸片，了解双肺情况 7、胸腔积液，右侧多见。保守通常有效 8、