174.)1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析.docVIP

1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析 眭玉霞 黄旭慧 庄捷 福建省立医院药剂科，350001 一、病史摘要 患者,男,67岁,以“咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天”为主诉入院。入院前12天受凉后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大；给予头孢米诺+依诺沙星二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予强心、利尿、扩血管、解痉平喘等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。查体：T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI02 33%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下2cm可触及,质中,边缘锐,未触及结节,无触痛,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。既往反复游走性关节疼痛50余年，12年前因胸闷、气促诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、持续性心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能IV级，此后多次出现上述症状，予强心、利尿、扩血管等治疗后症状均能缓解；出院后长期规则服用地高辛、阿司匹林、华法林、螺内酯等药物。高血压病史10年，血压最高200/100mmHg，规则服用倍他乐克25mg qd、咪达普利10mg qd降压，血压波动在110-120/60-65mmHg之间；2型糖尿病史5年，近期规则服用瑞格列奈 2mg po tid降糖，监测空腹血糖波动在4.5-5.6mmol/l之间。无药物过敏史及不良反应史。 临床诊断：双侧肺炎 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 感染性心内膜炎 慢性心力衰竭 心功能IV级 心房颤动 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病。 辅助检查 血白细胞（WBC）及中性粒细胞（N%） 日期 WBC(×109/L) N% 8-10 25.2 94.8 8-12 28.1 88.4 8-13 20.5 89.3 8-14 22 87.3 8-15 16.9 91.4 8-18 19.3 88.9 8-19 14.8 84.8 8-20 15 81.3 8-21 13.4 80.5 8-23 11.2 84.7 8-25 13.1 84.1 日期 WBC(×109/L) N% 8-26 12.1 86.0 8-27 12.5 88.1 8-28 13.3 83.3 8-29 11.8 82.6 8-31 10.3 79.9 9-1 14.1 78 9-2 8.9 92.1 9-3 13.7 81.7 9-6 14.2 78.0 9-7 14.9 75.5 9-13 10.1 81.0 日期 WBC(×109/L) N% 9-14 12.3 77.9 9-15 20.1 70.3 9-18 14.5 82.4 9-21 9.3 73.3 日期 8-1 8-26 8-3 9-3 9-11 9-16 10-8 降钙素原（ng/ml） 1.32↑ 0.1↑ 5.46↑ 0.36↑ 0.17↑ 0.12↑ 0 8-9 C-反应蛋白：7.37mg/L 9-15 C-反应蛋白：25.50mg/L（正常0-5mg/L） 8.14胸部X片：双肺感染性病变，与8.12旧片比较有进展； 8.20胸部X片：双肺感染性病变，与8.14旧片比较略有进展； 8.26胸部X片：双肺感染性病变，与8.20旧片比较略有吸收； 8.30胸部X片：与8.26旧片比较，双肺感染性病变较前部分吸收； 9.6胸部X片：与8.30旧片比较，双肺感染性病变较前部分吸收； 9.13胸部X片：与9.6旧片比较，双肺感染性病变较前吸收好转； 主要治疗药物 药品名称 用法用量 起始时间 停止时间 　 起始时间 停止时间 氟康唑注射液 0.4g