2010年执业医师实践综合第22讲讲义.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第22讲讲义 诊断思路 4．诊断思路 四、常见病和多发病 1．肝硬化 是引起腹水最主要的原因，腹水是肝硬化失代偿期突出的表现。 肝硬化及其并发症的腹水比较 并发症 腹水常规特点 进一步检查 性质 细胞分类特点 无 漏出液改变 白细胞＜100×106/L 自发性腹膜炎 漏－渗液之间 白细胞常＞500×106/L 腹水培养 或渗出液改变 以中性粒细胞升高为主 结核性腹膜炎 渗出液改变 白细胞增多，以淋巴细胞增加为主 腹水ADA 抗酸杆菌检查 原发性肝癌 常为漏出液改变 常以红细胞为主 细胞学检查  2．肝癌 原发性肝癌合并腹水者较常见，主要由门静脉受压或（和）肿瘤腹膜转移所致。特点：肝大明显，腹水生长迅速，且为进行性，腹水性质为漏出液（单纯门脉高压）或渗出液，血性腹水者不少见，细胞学检查可发现癌细胞。 3．门静脉高压症 门脉高压症是指门静脉血液受阻，血液淤滞时产生门静脉压力升高，使得门静脉系毛细血管床的滤过压增加，并有淋巴液回流不畅，血浆白蛋白合成障碍，以及醛固酮和抗利尿激素的水钠储留的作用，而形成漏出液性质的腹水。当合并感染时为渗出液。 4．肿瘤 许多原发性和转移性恶性肿瘤都可以引起腹水，如消化系统或女性生殖系统肿瘤等。其主要表现为原发灶的局部症状、恶病质和腹水。其腹水特点为：腹水生长快，多为血性，穿刺排液后有腹水迅速增多的倾向。血和腹水的CEA、CA19-9、LDH、CA125可明显升高。细胞学检查尤为重要，可通过内镜和影像学检查协助寻找原发灶，女性盆腔检查应列为常规。 5．卵巢癌 卵巢恶性肿瘤可发生于任何年龄，多见于青春期或绝经后妇女，早期无症状，妇科检查可发现病灶。晚期可有腹胀、下腹包块、腹腔积液、腹痛，或有雌激素或雄激素过多的症状。妊娠子宫，腹腔积液，大量腹腔积液应于巨大卵巢囊肿鉴别。B超检查有助于鉴别。 6．腹膜炎 继发性腹膜炎继发于腹腔脏器穿孔、破裂、手术污染等外科病，引起腹腔感染而出现的腹水。自发性细菌性腹膜炎系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。失代偿期肝硬化是最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等。临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，感染以大肠杆菌为多见，腹腔积液为黄绿色，浓稠，化验发现大量白细胞。 肾病综合征 7．肾病综合征 低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，是肾病综合征水肿的重要原因。此外有效循环血容量不足，肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活，也导致水钠储留。肾病综合征以眼睑浮肿为早期表现，如果病情逐渐发展，可出现腹水，以漏出液为主。 8．右心衰竭 多在慢性呼吸性疾病和心血管疾病的基础上发生，由于右心功能不全，出现静脉系统血液淤滞，回心血流量减少。出现下腔静脉压力升高，继而门静脉压力升高，出现漏出液性质的腹水。并有下肢浮肿、颈静脉怒张、紫绀等表现。 习题：1.女性，30岁。被汽车撞伤左季肋部1小时来诊，查体：体温37.5°，脉搏110次/分，血压90/60mmHg。腹平坦，左上腹肌略紧张，局部压痛，全腹有反跳痛，有移动性浊音(+)，听诊未闻肠鸣音。首选的检查是：A. 平卧位X线腹部平片B. 胸部X线检查C. 腹部CTD. 上消化道钡餐透视E. 诊断性腹腔穿刺 2.男性，35岁。突发上腹刀割样剧痛2小时来诊，查体：体温37.5℃，脉搏110次/分，血压90/60mmHg，腹平坦，左上腹肌略紧张，局部压痛，全腹有反跳痛，有移动性浊音(+)，听诊未闻及肠鸣音，首选的检查是：A. 立位X线腹部透视B. 腹部B超C. 腹部CTD. 急诊胃镜检查E. 诊断性腹腔灌洗 答案：E，A 腹部肿块 第二十七节 腹部肿块 一、概述 腹部肿块是腹腔内脏或组织由于病变而发生肿大、膨胀、增生、粘连与移位，导致形成腹腔内块状物并可被触及或经器械检查而被发现，称为腹部肿块。腹部肿块是腹部外科、泌尿外科、妇产科、消化内科常见的临床体征。对于腹部肿块，临床上要首先定位，其次是定性，最后判断全身病理改变及其程度，从而决定处理方法的可行性、可能性和效果。 二、病因、发病机制和临床表现 1．定位 按照解剖将腹部肿块分为腹壁、腹腔和腹膜三个部位。根据解剖关系各有不同特点。 （1）腹壁肿块相对少见，多属良性病变。可以让患者双下肢伸直并抬头，因腹直肌和腹内外斜肌收缩，使得肿块明显突出明显。常见的有脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、血肿或腹壁疝。 （2）腹腔肿块为最常见、最难诊断的一种。可发生在腹部的各种器官，包括恶性病变、一般和特殊感染性病变等。并可出现梗阻、黄疸、出血、腹水等表现。查体时让患者膝胸位，此时肿块下垂，触诊较清楚。 （3）腹膜后肿块临床常见，