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临床助理医师知识点——腹痛 腹痛是临床上最常见的症状之一。及时而正确地对腹痛做出病因诊断并进行合理的治 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．年龄与性别以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以胃肠炎、 2．职业特别注意铅接触史。。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。 3．既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史、糖尿病史及腹部外伤、 4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间（如日、时），慢性起病者（如年、月）。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与 5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血 6．腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾 所谓绞痛系指平滑肌痉挛所致，如冠状动脉痉挛可致心绞痛，胆管痉挛可致胆绞痛，输 7．腹痛与体位的关系胃黏膜脱垂者， 8．腹痛的伴随症状 （1）伴发热、寒战，提示炎症。 （2）伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸（3）伴血尿，可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石或感染）。 （4）伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。急性阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多 （5）伴腹泻，提示肠道或盆腔炎症，慢性肝胰疾病常伴腹泻。 （6）伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。 （7）伴休克，应考虑重症（坏死性）胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂， （8）伴腹部包块，炎性包块，如阑尾周围脓肿，克罗恩病、肠结核、肠套叠、肿瘤、 （二）体格检查重点在全面体检的情况下，特别注意下列各项： 1．腹部情况（1）腹壁有无疱疹（带状疱疹）；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何； （2）压痛及包块的部位最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、（腹肌紧张、压痛、3反跳痛）。注意肝脾（Mushy sign）、麦氏征（McBumey sign）是否阳（3）肝脾有无叩痛肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、 （4）肠鸣音（消失、活跃、亢进、伴气过水声）及血管杂音。 2．腹部以外情况体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。腹股沟有无疝囊。千万不!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 （1）血常规白细胞计数增高及中性粒细胞增多，提示炎症；嗜酸细胞增高，可能与 （2）尿常规及尿卟啉测定尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟 （3）粪常规及隐血应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验。 （4）血淀粉酶凡是原因不明的中上腹痛，均应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，但应注12～24h血淀粉酶达最高峰，过早或过晚抽血，即使是胰腺炎也可能 （5）线腹部平片有无膈下游离气体及阶梯状液平，前者提示空腔脏器穿孔，后者线胸片：有无肺炎及胸腔积液，肺大叶炎症可表现为上腹痛。胃肠钡餐造影（疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查）。 （6）腹部8超、CT、MR肝、胆、脾、胰、肾大小，有无占位性病变。胆总管、肝 （7）内镜（胃镜及结肠镜）对胃及结肠器质病变有确诊价值（疑有空腔脏器穿孔者，）。 （8）心电图有无心肌梗死。 2．应选择做的检查 （1）疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮体测定。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛，低血 （2）疑有电解质紊乱pH值。低钙、低钠血症可有腹痛。 （3）疑有肝肾疾病者，测肝肾功能。 （4）疑有铅中毒者，测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量。铅中毒者，血点彩红细 （5）疑有腹腔积液者，腹腔穿刺送常规、生化、细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查。（ADA） （6）疑有肿瘤者，可测肿瘤标志物，如甲胎蛋白（AFP）、糖链抗原（CAl99）、癌（CEA）等，有助于肝癌、胰癌、肠癌等肿瘤的诊断。 （7）疑有泌尿系结石者，可做腹部平片、膀胱镜或静脉肾盂造影，有助于泌尿系结石、 （8）疑有腹型癫痫者，可做脑电图，癫痫者有放电波。 （9）疑有胆管病变者或有阻塞性黄疸者，可行经皮穿刺胆管造影（PTC）或经内镜逆（ERCP）、磁共振胰胆管显像（MRCP）。 （10）疑有腹腔血管病变者，可做血管多普勒超声、磁共振血管成像（MRA）或选择性 （11）疑有腹腔结核或原因不明的腹腔积液，可行腹腔镜检查，必要时腹膜活检。 （12）疑有结缔组织病变者，可做抗核抗体、抗链球菌溶血素0滴度测定、抗ENA抗（抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗S－A抗体、抗S－B抗体等）及类风湿因子测定，必3及血狼疮细胞检查。 （13）疑为血卟啉病者，发作期尿中尿卟原与尿卟啉检查阳性。 （14）疑为妇科病变者，请妇科会诊，必要时行后穹隆穿刺。如抽得血液，有助于宫外 （15）疑为急腹症者，请外科会诊，以免贻误手术时机。二、思维程序 第一步是急性腹痛还是慢性腹痛 急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属急腹症范围，如急性阑尾炎、急性胆