冠心病治疗指南的新思考.docVIP

与时俱进：冠心病治疗指南的新思考 ——明确长效钙通道阻滞剂在冠心病治疗中的地位 世界心脏联盟主席 Philip A. Poole Wiilson 教授 Philip A. Poole Wiilson 教授是英国Simon Marks心脏基金会的心脏病学教授，伦敦大学帝国理工学院国立心肺研究所心血管学科主任，伦敦Brompton Harefield 皇家医院的名誉顾问医师。Poole Wiilson教授于1994年至1996年任欧洲心脏病学协会主席，2003年至2005年任世界心脏联盟主席。他在许多机构工作过，如卫生部，医学研究委员会（MRC），英国心脏基金会（BHF）和大不列颠联合王国维康基金会。他是多个顶级杂志的编委，许多大型临床试验指导或监测委员会的主席或成员。2001年他被巴黎Sante学院授予2001年度Le Prix 欧洲医学奖。 1. 动脉粥样硬化——世界各国卫生系统的日益增长的巨大负担 动脉粥样硬化是一个长期慢性复杂的病变过程，从最初的泡沫细胞演变成最后复杂的脂肪斑块直至斑块破裂，通常要经历数十年的病理过程。随着生活水平的提高及不健康的饮食习惯，近年来血管粥样硬化疾病逐渐成为欧美发达国家的主要死亡原因（图1）。同时在中国，这也是一个不可忽视的卫生问题。根据2002年国际卫生统计报告，38％的中国人死于心血管疾病，心血管疾病逐渐成为世界各国卫生系统日益增长的巨大负担。 图1：各国35－74岁男性主要死亡原因统计 2. 降压药物在冠心病领域的重要临床试验——ACTION研究 对于冠心病患者来说，钙通道阻滞剂（CCB）是一类既能够缓解胸痛症状同时又能够改善冠心病进程的药物，这一点已经为ALLHAT、VALUE以及INSIGHT试验所证实。但是1995年，Furberg CD等人在《Circulation》杂志发表了一篇关于短效CCB临床研究的荟萃分析，结果显示，短效CCB会增加冠心病患者的总死亡率，并且与剂量相关。作者指出短效CCB具有共同的性质，包括：加重心肌缺血、负性肌力作用、致心律失常作用、促胃肠道出血作用以及会造成显著的低血压，由此引发了学术界对CCB类药物长期使用安全性的争论。 为了证明CCB本身的安全性，需要一个长期大型的临床试验，ACTION试验正是在这种背景下被提出。ACTION，即A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS，试验的首要目的是评价硝苯地平控释片（拜新同?）与安慰剂相比对接受当代冠心病强化治疗的稳定型心绞痛患者无心血管事件生存率的影响，这是第一项针对稳定型心绞痛患者的安慰剂对照临床试验。 3. ACTION研究方法及主要终点 ACTION试验在1996年11月至1998年12月间，共入选了7 665名冠心病患者。入选患者为年龄≥35岁，病情稳定超过1个月的已确诊为冠心病，左室射血分数40％，同时能进行门诊随访的患者。一级有效性终点包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、心力衰竭、致残性脑卒中以及外周血管再通治疗的联合事件发生率。一级安全性终点为全因死亡、心肌梗死和致残性脑卒中的联合事件发生率。 4. ACTION研究的结果 硝苯地平控释片在指南规定的冠心病强化治疗基础上进一步降低血压 在基础降压治疗之上，硝苯地平控释片进一步降低收缩压6mmHg以及舒张压3mmHg。由于对照组同时在按照指南要求积极进行降压治疗，所以硝苯地平控释片的降压效果令人印象深刻。同时我们可以看到对照组的平均心率减少了1次/分，这可能是由于对照组较硝苯地平控释片组使用了更多的β－受体阻滞剂所致。 硝苯地平控释片治疗冠心病的安全性得到证实 在ACTION试验预先设定的研究终点中，硝苯地平控释片在不影响一级安全性和有效性终点的前提下，显著减少了二级终点事件的发生。这个结果对于硝苯地平控释片在冠心病患者中长期使用安全性的质疑，提供了一个有力的回答。Furberg曾经在他的荟萃分析中认为CCB会增加患者心梗的发生，但是ACTION试验的结果证明这个推断是错误的，在ACTION试验中，硝苯地平控释片并没有额外增加冠心病患者心梗的风险（图2）。 图2：ACTION试验单独终点统计 硝苯地平控释片可以显著减少合并高血压的冠心病患者一级终点事件 在基线状态具有高血压患者中，硝苯地平控释片的临床益处体现的更加明显。与对照组相比，硝苯地平控释片显著降低一级终点事件13％（P＝0.015）。硝苯地平控释片对于基线高血压患者明显的临床益处说明目前的高血压治疗策略并不完美，这个试验结果有助于重新定义冠心病合并高血压患者的治疗标准。 硝苯地平控释片显著减少稳定型心绞痛患者行冠状动脉造影及CABG的需要 试验结果显示：与对照组比较，硝苯地平控释片显著减少了冠