呼吸机中级讲座.docVIP

人由呼吸中枢控制呼吸运动。在基础讲座中我们说过，正常生理情况下的肺通气，肺内压和大气压之间的压力差是推动气体进出肺的直接动力。根据这一原理，一旦自主呼吸停止，如心脏仍在跳动，便可用人为的方法造成肺内压和大气压之间的压力差来维持肺通气，称之为人工呼吸artificial respiration。人工呼吸的方法很多，如人工呼吸机进行正压通气；口对口的人工呼吸；有节律地举臂压背或挤压胸廓等。在施行人工呼吸时，首先要保持呼吸道通畅，否则对肺通气而言，操作将是无效的。目前临床上都是通过建立人工气道来保持呼吸道通畅（当然，还可以用鼻咽或口咽通气道或特殊手法保持呼吸道通畅）。人工气道artificial airway是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气提供条件。目前建立人工气道最常用的方法是气管插管和气管切开。建立人工气道是气道管理的一部分，我们会有一个专题来讨论。? 自主呼吸停止的病人建立人工气道后，我们平时最常用的一种器械就是简易呼吸器（或者叫便携式人工呼吸器），现在临床上广泛使用的最简单而有效的人工呼吸器就是呼吸囊-活瓣-面罩装置。相信大家都有过在抢救病人时被上级医生指派捏球的经历。此时病人没有自主呼吸，呼吸运动完全由挤压呼吸囊的医生来控制，医生主要控制的是病人的潮气量、呼吸频率和吸气时间。一旦病人自主呼吸有所恢复，上级医生会说要看病人胸廓的起伏来挤压呼吸囊，也就是说看见病人吸气的时候再挤，不要和病人的自主呼吸发生对抗。病人的自主呼吸越来越强，最后就不用简易呼吸器了。其实这个过程和我们使用呼吸机是很相似的。 那么机械通气时病人的肺通气是怎样的情况呢？ 机械通气时，由于建立了人工气道，病人是在一个相对封闭的回路中进行通气，吸入气完全由呼吸机输送，因此病人的通气方式就要由呼吸机决定了，也就是说医生设定了什么样的方式，病人就获得什么样的方式。 病人在机械通气时能够获得的或者说呼吸机能够允许的呼吸（或通气）方式breath type只有两种：即强制通气方式mandatory breath type和自主呼吸方式spontaneous type。强制通气就好比上一节我们讲的用简易呼吸器给病人通气一样，潮气量给多给少完全看操作者控制。强制通气是指呼吸机以恒定的控制变量（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制吸气时间及获得的气体量或气道压。可分为压力型强制通气Pressure-target ventilation（定压型，固定压力和时间）和容量型强制通气Volume-target ventilation（定容型，固定容量和流速）。而自主呼吸方式则完全是一种压力型呼吸方式。尽管自主呼吸方式下也可以设定压力，但与强制通气的最根本区别在于吸气时间。无论是定容还是定压强制通气，其吸气时间是固定的，定压型就不用说了，定容型由于设定了容量和流速，因此吸气时间也是固定的。而所有的自主呼吸方式，其吸气时间都是不固定的。 呼吸方式是通过模式modes, or breath patterns来实现的。模式反映了呼吸机对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，比如A/C（完全压力或容量强制通气方式）、SIMV（强制通气和自主呼吸结合，呼吸机对病人的控制或支持减弱）、CPAP（完全自主呼吸方式）。注意，机械通气时，病人的自主呼吸是指病人能够主动进行吸气触发，控制吸气时间和切换至呼气。因此，在A/C模式下（即所有通气都是强制方式），病人不可能完成真正意义上的自主呼吸 这一讲开始之前先对前面讲的内容做一些解释。? 我在前面说过，病人在机械通气时能够获得的或者说呼吸机能够允许的呼吸（或通气）方式，这些强调并不是白说的。在机械通气时，由于病人与呼吸机之间通过气管导管和呼吸机外管路相连形成相对封闭的回路，病人的吸入气完全通过呼吸机输送，因此说呼吸方式是病人获得或呼吸机允许而不是病人决定的。而病人获得的呼吸方式是可以在呼吸机的监测部分显示的。病人有自主呼吸的动作或努力，可以触发强制通气方式或自主呼吸方式（根据预设的情况而定），在呼吸机上反映的就是病人自主呼吸触发了强制通气或自主呼吸。如果在强制通气期间病人非要完全按照自己的意愿完成自主呼吸，那么反映到呼吸机上的就很可能是人机对抗了。也就是说呼吸机输送给病人强制通气，那病人就不应该自主呼吸，而是与呼吸机同步，接受呼吸机的强制通气，呼吸机输送的是自主呼吸方式，这时病人才能完成自主呼吸。 言归正传，这一讲我们谈一个与模式密切相关的话题－触发trigger。 触发trigger是呼吸机通过一定的控制装置来识别病人的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程。 呼吸机启动送气过程分为两种情况： 第一种情况是病人没有自主呼吸的时候，我们肯定要给病人设定为强制通气方式（比如A