宫腔镜手术的并发症防治.docVIP

宫腔镜手术的并发症防治 甘肃省妇幼保健院手术室 宫腔镜 宫腔镜技术属腔内妇科学 宫腔镜直接检视宫腔内的病变 单纯切除宫腔内病变，保留子宫 近20年妇科领域里涌现出的一门新学科 宫腔镜设备的组成 宫腔镜镜体 膨宫介质 照明系统 摄像系统 电切系统 宫腔镜手术的优点 直观 准确 可靠 定位 简单的治疗 子宫粘膜下肌瘤 经血量多 B超提示：正常 宫内占位 子宫内膜息肉 子宫内膜癌 子宫纵隔 节育环崁顿 宫腔镜手术的适应症 子宫内膜切除术（子宫内膜增殖症） 经量过多，无生育要求 子宫小于8~9周，宫腔深度小于10~12cm 子宫内膜息肉切除术 有症状的单发或多发性息肉 手术禁忌症 绝对禁忌证 急性盆腔感染 心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者 相对禁忌证 宫颈瘢痕，不能充分扩张者 宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者 手术时机 月经干净3~7天 完成预处理后即施行手术子宫内膜 子宫肌瘤 术前准备 常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等 特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查 术前准备 术前晚、术日晨各灌肠一次 晚间插放宫颈扩张棒 术前禁食6小时 手术常见并发症 子宫穿孔 出血 水中毒（TURP) 空气栓塞 腹痛 感染 （一）子宫穿孔 宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1.3% 子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此应提高警惕 原 因 术中的经验 切割过深：电切肌层过深、特别是肌层较薄的两侧宫角 在缺乏B超或腹腔镜监护时 电极的功率过大，或在局部停留时间过长 既往有子宫手术史、子宫穿孔史 宫颈管狭窄或瘢痕 诊 断 膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清 液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多 病人情况突然恶化。血压下降、心率加速 处 理 子宫穿孔后立即停止手术 同时用缩宫素及抗生素 观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状 对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床无症状，可严密观察 穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查， 由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术，进行盆、腹腔检查 （二）出 血 原 因 操作技术：初学者切割的深度难以掌握多 手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血 非孕时子宫肌层厚8mm 处 理 血管出血，直接用电极点凝止血 创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血 组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血 子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水30-40ml，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显著 （三）TURP TURP（Transurethral resection of prostate） 即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-3% 常发生于TCRE和TCRM的病例机制 大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认识不足，常可延误诊治而导致死亡 原 因 子宫肌层手术创面过大过深 子宫壁穿孔 液体灌注压力过高，持续有效低压膨宫，压力13～15Kpa为宜 手术时间过长，如时间超过90min 临床表现 肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀 脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅 肾水肿：少尿或无尿 低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡 预 防 关键在于减少灌注液过量吸收 预防措施有： 宫腔压力应控制在100mmHg以下 避免切除过多子宫肌层组织 手术时间应限制在一小时内完成 膨宫液的灌注与排除量的差≥1000-1500ml,应停止手术，并立即查电解质 （四）静脉空气栓塞Venous air embolism 静脉空气栓塞（VAE） 是手术中