上消化道出血护理查房摘要.ppt

测量生命体征 结膜：有无充血、苍白、出血点 口唇：有无苍白舌：舌苔的量、颜色，伸舌有无歪斜 甲床：有无苍白 腹部：外形、有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、疼痛部位、程度 四肢：注意有无肌力减弱、瘫痪、关节运动是否灵活 肌力的分级 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级　完全瘫痪，不能作任何自由运动。 I级 仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。 　II级　肢体可平行移动，但不能抬起。　 III级　肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力。 IV级　肢体能拮抗阻力运动，但肌力有不同 程度的减弱。 V级　正常肌力，运动自如。 输血的注意事项： ? 1、?输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试 验结果、 血液种类和剂量。? 2、严格无菌技术操作，，输血不能与静脉输液同一静脉通路。 3、?血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。 4、?输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理 盐水，防止发生反应。 5、?开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流 速调节 至要求速度。 6、?输血袋用后低温保存24h 7、做好输血护理记录。 输血的不良反应 一、过敏性反应和荨麻疹：痛痒、局部红斑、荨麻疹 二、发热反应：在输血期间或输后1-2小时内体温升高1摄 氏度以上并有发热症状 三、溶血性输血反应：寒战、面潮红、呼吸困难、低血 压、创面渗血，出现血红蛋白尿，尿少，尿闭以至发展 成肾功能衰竭和尿毒症 四、细菌污染的反应：高热、休克和皮肤充血。 五、循环系统负荷过重：突然心率加快、心音变弱、脉 搏微弱、呼吸困难、胸紧、头痛、发绀、咳出大 量血性泡沫痰，直坐时颈静脉怒张、肺部出现湿性罗音 低钾血症的临床表现 1、四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失， 严重者出现呼吸困难。 2、神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清 3、恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 4、心悸，心律失常。 静脉补钾原则 ： 1、不宜过早 要选择时机，要求尿量每小时在30ml以上，即见尿补钾（有尿或来院前6h内有尿）。 2、不宜过浓 静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。氯化钾禁止静脉推注。浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险。 * 护理前辈、同仁莅临急诊 科护理教学查房 热烈欢迎 上消化道出血的护理教学查房 主持人： 吴淑梅 责任护士：曾文 成员：邓美荣 王安妮 黎亚雯 王燕梅 杨文菲 史佩瑶 吴 静 秦 杰 张 慧 叶诗韵等 1、了解上消化道出血的定义、病因 2、熟悉上消化道出血的临床表现 3、了解上消化道出血的诊断要点与辅助检查 4、掌握上消化道出血的治疗与护理措施 5、掌握静脉补钾的注意事项 6、掌握输血的相关知识 7、掌握上消化道出血的健康指导 学习目的 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。 一、定义 屈氏韧带的位置 1、胃、十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：全身性疾病（血液病、尿毒症、 血管性疾病、应激性溃疡） 二、常见病因 三、临床表现 1.呕血与黑便 （1）是上消化道出血的特征性表现。 （2）均有黑便，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度。 2.失血性周围循环衰竭表现： 面色苍白、头晕、乏力、出汗、四肢湿冷、心悸、口渴、心率增快、血压下降、晕厥、烦躁不安或神志不清、休克未改善时尿量减少。 3.发热：（38.5℃ 持续3~5天）发热机制可能与 循环血量减少，急性周围循环衰竭，导致 体温调节中枢功能障碍有关， 4.氮质血症：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 ，可引起血中尿素氮浓度增高， 5.血象变化 ：红细胞减少，血红蛋白降