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1 心肌梗死 上消化道出血 肾病综合征 定义 心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术的空肠病变出血。 肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d） 病因与发病机制 冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。原因多数是不稳定斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠脉完全闭塞。 1、上胃肠道疾病（1）食管疾病和损伤（2）胃、十二指肠疾病和损伤（3）空肠疾病 2、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病。 3、上胃肠道临近器官或组织的疾病（1）胆道出血（2）胰腺疾病（3）其他4、全身性疾病（1）血液病（2）尿毒症（3）血管性疾病（4）风湿性疾病（5）应激相关胃粘膜损伤（6）急性感染性疾病 肾病综合征分为原发性和继发性。原发性指原发于肾脏本身的肾小球疾病，其发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害。继发性指继发于全身性或其他系统疾病的肾损害。 临床表现 1、先兆 发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、新发心绞痛或原有心绞痛加重。 2、症状（1）疼痛：最早最突出（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常室性最多，尤其室性期前收缩（5）低血压和休克（6）心衰 3、体征 心律不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及奔马律 4、并发症 （1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）栓塞（4）心室壁瘤（5）心肌梗死后综合征 1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、贫血及血象变化 4、氮质血症 5、发热 1、大量蛋白尿 2、低蛋白血症 3、水肿 4、高脂血症 以高胆固醇血症最常见 5、并发症 （1）感染 （2）血栓、栓塞 （3）急性肾衰竭 （4）其他 心血管并发症，营养不良，发育迟缓，微量元素代谢障碍等。 诊断 必须具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）血清心肌坏死标志物浓度的动态改变 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性，结合其他的实验室检查及器械检查。同时要与口、鼻、咽喉部出血、咯血和下消化道出血相鉴别，以及排除其他原因引起的隐血试验呈强阳性。 根据临床表现，其中尿蛋白3.5g/d、血浆清蛋白30g/L为诊断的必要条件，排除继发性肾病综合征即可确立诊断，病理类型有赖于肾活检。 治疗要点 原则：尽早使心肌血液再灌注。 1、一般治疗（1）休息（2）给氧（3）监测（4）阿司匹林 2、解除疼痛 3、再灌注心肌 4、消除心律失常 5、控制休克 6、治疗心衰 7、其他（1）抗凝（2）β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（3）极化液 （一）补充血容量 （二）止血 1、非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌药（2）内镜直视下止血（3）手术治疗（4）介入治疗 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（1）药物止血1）血管加压素2）生长抑素及其拟似物（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）手术治疗 1、一般治疗 休息、饮食护理。 2、对症治疗（1）利尿消肿（2）减少尿蛋白（3）降脂治疗 3、抑制免疫与炎症反应（1）糖皮质激素（2） 护理问题 1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 4、潜在并发症：猝死、心力衰竭、心源性休克。 5、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。 1、潜在并发症：血容量不足。 2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：创伤、窒息、误吸。 4、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。 5、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 2、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。 3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。 4、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。 5、焦虑 与本病的病程长、易反复发作有关。 6、潜在并发症：血栓形成，急性肾衰竭，心脑血管并发症。 护理措施 1、疼痛：胸痛 （1）休息：发病12小时内绝对卧床 （2）饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食 （3）给氧：2-5L/min （4）心理护理 （5）止痛治疗的护理 （6）溶栓治疗的护理 2、活动无耐力 （1）评估进行康复训练的适应症 （2）解释合理运动的重要性