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国家火炬计划项目申报书 （环境建设） 项目名称：___________________________________ 单位名称：___________________________________ 申报渠道：___________________________________ 填报日期：二○ 年 月 日 中华人民共和国科学技术部制 填 表 说 明 1.本申报书为申请国家火炬计划环境建设项目的重要文字依据，各栏目务必认真填写。文字叙述应简洁，数据应真实、准确、可靠。 2.申报渠道为各省市科技行政管理部门或国务院有关机构科技管理部门。 3.“上年财务报表”，指企业上年度财务报表，包括资产负债表和损益表。 4.“申报类别”，是指国家级高新区、国家高新技术产业化基地、国家火炬计划软件产业基地、国家火炬计划特色产业基地、国家级示范生产力促进中心、国家大学科技园、国家级科技企业孵化器、海外科技园或出口基地、技术转移机构。 5.“项目经费主要用途”，主要包括直接费用：设备费、材料费、测试化验加工费、燃料动力费、差旅费、会议费、国际合作与交流费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费、劳务费、专家咨询费、其他支出；间接费用：绩效支出等费用。  一、申请单位或机构基本信息 企业或 机构名称 成立时间 法人类型 法人代码 注册地址 固定资产 职工总数 大专以上 人数 通信地址 邮 编 法人代表 电话及传真 电子邮箱 项目联系人 电话及传真 电子邮箱 所在地区 申报渠道 主要股东、股权比例及出资形式 前3位股东名称及国别 股权比例 出资形式 1 2 3 企业或机构发展简介、主营业务及主要经营业绩 企业或机构上年度财务状况 总收入 万元 净资产 万元 净利润 万元 技术服务或转移收入 万元 技术交易额 万元 人均总收入 万元/人.年 主要合作单位及合作模式 合作单位名称1： 联系人 电话 身份证 地址 邮编 合作 模式 合作单位名称2： 联系人 电话 身份证 地址 邮编 合作 模式 二、环境建设项目情况 项目名称 项目申请 类别 一、高新区和基地 1.国家高新技术产业开发区2. 国家火炬计划特色产业基地3. 国家火炬计划软件产业基地 4. 科技兴贸创新基地 二、科技中介机构 5． 国家大学科技园6. 国家级科技企业孵化器7国家级示范生产力促进中心8.国家技术转移示范机构 9、国际合作依托机构及海外科技园 10.其它 注： 希望设计成可提取的信息 应用服务 技术领域 1.电子与新信息 2.生物工程和新医药 3.新材料及应用 4.机电一体化 5.新能源 6.环境 7.其他 行业领域 技术来源 1.国家科技计划 2.行业、部门计划 3..地方 4.其他 所处阶段 1.初创 2.发展 预期 成果类型 实施 起止年限 主要技术或装置 性能指标 服务对象 已经服务 企业数量 项目完成预计 服务企业数量 服务方式： 项目实施主要内容和进度计划： 项目预期经济效益和社会效益分析 项目负责人及工作团队介绍 负责人 电话及传真 身份证 电子邮箱 三、项目总投资及主要用途 项目总投资 （万元） 已投资 申请贷款 申请国家 计划拨款 地方政府 匹配 自有资金 其它资金 合计 经费备注 项目经费 主要用途 主要支出 用途 1 2 3 申报单位： 单位法人代表 （签字或盖章） （公章） 年 月 日 依托机构或所在科技局： 单位负责人 （签字或盖章） （公章） 年 月 日 省（市）科技厅（委、局） 单位负责人 （签字或盖章） （公章）