教学药历模版(刘艳红)资料.docVIP

教学药历首页 建立日期： 2014 年 12 月 3 日 建立人：刘 玉 姓名 林永芳 性别 女 出生日期 1960年 07月24日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 汉族 工作单位 农民 手机号 联系地址 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。 主诉：腹痛2月余，发现肌酐升高50余天。 现病史：患者2月前无明显诱因出现腹痛，为全腹疼痛，疼痛程度较轻，伴发热，约38℃左右，在当地医院给予抗生素治疗可以“好转”。后患者腹痛加重，伴腹泻，为水样便，5-6次/天，伴乏力、头晕，胸闷、憋气，夜间较重，无恶心、呕吐、脓血便、里急后重及黑便，就诊于济宁医学院附属医院诊断为“慢性肾衰竭、阑尾炎伴脓肿”，化验示肌酐升高，在250-700umol/L之间。无头晕头痛，无多饮多食，无胸闷憋气，无关节疼痛。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，以及改善肾脏循环、纠正贫血。2周后患者腹痛减轻出院。出院后再次出现腹痛、腹泻，且较前加重，每天大便10-20余次，水样便，遂到山大二院就诊，入院诊断为“慢性肾脏病合并急性肾功不全、局限性腹膜炎”，给予抗感染、清除毒素、保肾降压、纠正贫血、纠正电解质紊乱及营养支持治疗，两周后症状好转出院，于当地医院继续抗感染、纠正肾衰竭治疗2周。停药后患者再次出现腹痛、腹泻，伴乏力、头晕、恶心、纳差，下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，于济宁医学院附属医院就诊，诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期、结肠炎”，给予抗感染、降压及补液纠酸治疗，患者症状未见好转，现为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“急性肾损伤”收入院。 （一般情况） 患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，小便无异常，大便同前述，体重减轻约2kg。 （常规检查）查体：T：36.60C，Bp：157/100mmHg，精神欠佳，发育正常，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄染及出血点，双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。 （特殊检查）辅助检查：3月5日报：抗核抗体滴度1:100 3月19日报：尿蛋白定量为2.06g/24h B超示双肾符合肾实质损害声像图。 4月25日报：白细胞10.86×109/l，血红蛋白88g/l，尿蛋白3+，血沉61mm/h， 肌酐431.8umol/l，白蛋白28.8g/l。 既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。 20年前患皮肌炎，已治愈。10年前曾患肺结核，已治愈。否认乙肝及其他传染病史。无手术外伤史，无输血史。 既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 10年前曾口服异烟肼、利福平等药物治疗肺结核，治疗时间8个月。本次入院前曾在外院静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦治疗阑尾炎12天。 家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容：包括明确家族性疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况；月经史、生育史。 ： 否认家族遗传性疾病，无毒物及放射性物质接触史，生活规律无不良嗜好。 伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系 无入院伴发疾病与用药情况。 过敏史：含药物、食物、保健品、其它物品过敏史、家族过敏史等（尽可能描述发生过敏时的症状、体征、临床检验及处理情况） 未发现药物及食物过敏史。 药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 病人应用硝苯地平降压治疗期间，出现双下踝部水肿，考虑是硝苯地平的不良反应，但因水肿较轻，可耐受，未予停药等特殊处理。 入院诊断： 急性肾损伤 出院诊断： 系统性小血管炎合并肾脏损伤 初始治疗方案分析： 主要治疗药物 （按用途分类罗列，使用规范通用名，标明剂型和具体剂量） 药品名称 用法 起始时间