危重病人的病情观察(危志娟)要点.ppt

输液管道：外周，深静脉 呼吸机管道：积水，扭曲，打折，漏气 外科引流管道：腹腔引流管，脑室引流管，胸腔引流管 十字原则：固定，通畅，无菌，观察，记录 严防非计划性拔管！！！ 观察牙龈，鼻腔，针眼处有无持续出血 观察皮肤有无出血点，瘀斑，皮疹 静脉通道：静脉炎（分级） 皮肤是否完整： 严防压疮，重在预防 禁止翻身≠不能翻身 以尿崩使用垂体后叶素为例 作用：每小时尿量 副作用：血压值 相关：电解质变化 剂量：动态调整 稳定情绪，关注患者主诉 创造良好的环境 加强沟通与交流，了解患者的心理反应 给予理解和支持 帮助患者适应各种变化 掌握病情观察要点，不同疾病侧重点不同，善于总结和思考，理论联系实际，做到心中有数。 发现病情变化时，及时汇报医生！如遇紧急情况，他人通知，你尽量不离开现场。协助医生对症处理。并完善记录，要有自我保护意识！ 勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录 我们要警惕的： 在意患者或家属的每一个不良信息的反馈！我们是信息的接收，分析和传递者，而非终结者！要有危机意识，身边会有定时炸弹！ 生命相托，如履薄冰！ 我们要注意的：保持良好的上班状态 眼观六路，耳听八方 好好学习，天天向上！ 相信在座的每位都会成为优秀的白衣天使！ 立足南区，让我们共同成长！ 谢谢！ * 南区ICU 危志娟 危重病人的病情观察 什么是危重病？ 特点：多脏器功能受损，病情重，复杂，病情变化快，随时有生命危险。 意义：及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,为危重症患者抢救赢得了时间。 危重病与护理观察 工作量这么大，病人这么多，时间有限，我该如何去观察呢？ 结合日常工作随时观察！ 通过巡视病房主动观察！ 对重点对象要重点观察！ 您的困惑 直接观察法： 视 触 叩 嗅 听 间接观察法： 与医生、家属亲友的交谈 交接班 阅读病历、报告单获取病情的信息 借助仪器观察 （一）观察方法 神志，瞳孔 一般生命体征：T，P（HR），R，BP 呼吸系统观察：SPO2，血气分析，气道管理 循环系统观察：CVP与血压 水，电解质的平衡：尿量，出入量，钾，钠 消化系统的观察：血糖 各种留置管道的情况 皮肤及粘膜：预防压疮 （二）病情观察的内容 您的工作重点: 动态准确的神志判断 保持呼吸道通畅：吸痰，物理疗法 维护循环稳定：及时发现心律失常 液体管理：保持出入量平衡 正确心理干预，让疾病朝好的方向发展 及时发现病情变化，为抢救赢得时机 判断意识障碍的程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷：浅昏迷 深昏迷 GLS评分：3-8分;8-12分；12-15分 神志的判断 您注意了吗？ 当病人特别烦躁时 你应该采取什么安全措施？ 当烦躁的病人突然安静下来 你应该警惕发生了什么？ ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 2.瞳孔的观察 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 脉搏＜60次/min 或＞100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人＞24次/min或＜12次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 3.一般生命体征的观察 关注HR：心律失常 房性三联律 房性二联律 室早 房扑 房颤 室扑 室颤 窦性停搏 心率突然下降，心跳﹤60，你的第一反应是什么？ 怎么做？ 4.呼吸系统观察 异常的呼吸：深度，节律，声音 SPO2： SPO2正常并不代表不存在缺氧 血气分析：PH值，Pao2，Paco2 气道的管理：固定，湿化，吸痰，通畅，气囊的护理 我们必须要做好的： 及时吸痰，保持呼吸道通畅！ 5.循环系统观察 血压BP: 高血压危象 200/120mmHg 低血压：＜90/60mmHg CVP：CVP与血压的关系 加强液体管理，警惕急性左心衰 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全/血容量相对过多 强心药 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 血容量不足/心功能不全 补液实验 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 补液实验：250ML生理盐水，5-10分钟内静脉滴入，BP↑而CVP不变，提示血容量不足。BP不变而CVP高3-5cmH2O,提示心功能不全。 多尿：24小时＞2500ml