第一节 一般状态评估要点.ppt

第四章 身体评估 护理系 华嘉志 教学内容 一般状态评估 皮肤、浅表淋巴结评估 头部和颈部评估 胸壁和胸廓评估 肺脏评估 心脏和血管评估 腹部评估 肛门、直肠和生殖器评估 脊柱和四肢评估 神经系统评估 第一节 一般状态评估 概述 一般状态评估 对患者全身状况的概括性观察 方法以视诊为主，配合触诊 包括性别、年龄、生命征、发育与体征、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态 一、性别 根据性特征一般容易辨别 二、年龄 通过询问而了解 通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面部与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态来粗略的判断 三、生命征 是评价生命生活质量的重要征象 包括体温（T）、呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP） 是体格评估必检的项目 四、发育与体型 发育 体型 （一）发育 是以年龄、智力、身高、体重、性征等来判断 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围=身高/2 坐高=下肢 两上肢展开的长度≈身高 （一）发育 影响因素：种族、遗传、内分泌（表4-1）、营养代谢、生活条件、体育锻炼 发育异常 （二）体型 是身体各部发育的外观表现 包括骨骼、肌肉、脂肪分布的状态 成人的三种体型： **无力型（瘦长型） **正力型（均称型） **超力型（矮胖型） 五、营养状态 判断健康和疾病程度的标准之一 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等综合判断 最简单而迅速的方法 观察皮下脂肪充实的程度 前臂屈侧or上臂背侧下1/3处 （一）营养状态 分为良好、中等 、不良三级 1、良好：皮肤红润、弹性好，皮下脂肪丰满，毛发润泽，肌肉结实 2、不良：皮肤萎黄、干燥、弹性减低，皮下脂肪薄，毛发稀疏，肌肉松弛无力 3、中等：介于二者之间 （二）营养状态的判断： 标准体重估算公式： 男（kg）=身高（cm）-105 女（kg）=身高（cm）-105-2.5 在±10%以内为正常 体重质量指数（BMI）： BMI=体重/身高的平方（kg/㎡） 正常范围：18.5~22.9 （三）营养状态异常 营养不良：摄入不足or消耗过多 极度消瘦者称为恶病质 表4-4 表4-5 （三）营养状态异常 营养过度：中性脂肪积聚过多 表现为超重和肥胖 因为摄入＞消耗 外源性：摄入热量过多 内源性：内分泌疾病所致（e.g：Cushing综合症） 六、意识状态 大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态 根据程度不同分为 意识清晰（正常人）和意识障碍 意识障碍又分为 嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷 六、意识状态 评估时主要是通过与病人对话、反应、情感活动、定向力、角膜反射、痛觉试验、瞳孔对光反射等来判断意识障碍程度 评估方法：多用问诊（思维/反应/情感/定向力）；作简单计算/痛觉试验/瞳孔对光反射/腱反射等来判断 七、面容与表情 是评价一个人情绪状态的重要指标 健康人表情自如，神态安怡 病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情 1、急性面容： 面色潮红/呼吸急促/鼻翼煽动/表情痛苦 见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 2、慢性面容： 面色灰暗/苍白/面容憔悴/目光暗淡/消瘦无力 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核 3、特殊面容 贫血面容：面色苍白/唇舌色淡/表情疲惫 二尖瓣面容：双颊紫红/口唇发绀 见于风心二尖瓣狭窄 甲亢面容：面容惊愕/眼裂增宽/眼球突出 见于甲亢 粘液性水肿面容 满月面容：面圆如满月/皮肤发红/常伴痤疮和小须。 见于Cushing综合征 3、特殊面容 肢端大症面容 肝病面容 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛 见于破伤风 八、体位（position） 指患者身体所处的状态 种类： 自动体位：身体活动自如、不受限制 见于正常人和轻症患者 被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的位置。 见于极度衰竭或意识丧失者 强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位 九、姿势与步态 姿势：指举止状态。 步态：即走路时所表现的姿态。 健康人躯干端正，动作自如，步态稳健 患病时出现： 九、姿势与步态 蹒跚步态：行走时身体左右摇摆似鸭行。