病案书写规范要点.ppt

病案是医院对患者进行诊疗的文字记录，也是临床实践的原始档案。 病案首页是整个病案的小结和简要提纲，是病案室进行各项登记、编目、索引的依据，是统计的原始材料。 因此正确地填写病案首页，不但关系到病案资料的准确性和完整性，而且直接影响统计结果，也影响对一个医院的医疗质量和效率的评估。 ②依时间顺序逐一填写其它治疗性操作。 ③依时间顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量填写重要诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写； ④依时间顺序逐一填写其它诊断性操作。 （一）出院小结 （二）入院记录 （三）首次病志 （四）病程记录 （五）手术及麻醉相关告知书 （一）出院记录：是经治医生对患者在本次住院期间诊疗情况的总结，是患者复诊时的参考资料。 主要缺陷：1、入院情况：无主诉、无简要病史 2、诊疗经过未总结性书写及常出现的问题： 3、出院诊断：主要诊断选择不当 4、出院医嘱：特殊医嘱必须详细记录(特殊用药、 体体内外留置物：导管、引流条、纱布等以及复诊或复查具体时间) 5、签名、必须有主治以上医生签名 （二）入院记录:必须入院后24小时内完成 注意事项及主要问题 4、遗漏既往史内容，药敏史与首页填写不一 5、体查与病情不符(包括专科检查) 6、入院诊断不规范，第一诊断选择不对或与主诉不符 7、签名必须要副主任医生以上级别签名 （三）首次病志：必须在入院后八小时内完成 主要缺陷： 1、诊断依据无重点、无条理 2、病历分型不准确 3、缺鉴别诊断或选择不妥(注意要有相似性、相关性) （四）病程记录 注意事项及主要问题 1、时间要求：入院前3天每天1个病志、术后连续3天每天1个、30天1个阶段小结 一般病人1个病志/3天、病重1个/2天、病危1个/ 天并随时记录 转科病人转出转入记录需在24h内完成，接收记录需另立专页，病程记录按新入院病人对待 2、主刀查房（手术+介入）： 术前3天、术后第一天 3、上级查房要求 A、B、C型病例入院后48h内要有上级、主治查房意见，D型病例12h内要上级查房意见 一般病人7天一次、病重病人4天一次、病危病人2天一次。 4、病志内容缺陷 疑难、危重病例上级查房内容空洞； 病志严重复制、粘贴与病情不符、与护志不符 5、疑难病例未及时讨论，未会诊 6、必须记录内容 检查结果：特别是对诊断、治疗有指导意义者，异常结果要记录、分析、处理、复查 下、停病重（病危）且要有上级签字 使用、调整、停用抗生素且须有相应级别医师签字 7、须单独记录项目 会诊记录—须有会诊前记录、会诊意见及实施情况且需主治以上意见 输血记录—需有输血前记录（且需主治以上意见）、输血记录、输血后评估，输白蛋白只需使用前记录；杜绝不合理输血 有创操作记录 危急值：及时处理、及时记录及复查 8、出院前需有出院当日或前一天病志，要求出院者需有相应告知书 （五）手术及麻醉相关文书 包括：手术同意书、麻醉同意书、内置耗材同意书、输血同意书、术前讨论麻醉同意书、手术风险评估表、安全核查表，麻醉记录单、麻醉前后访视单、内置耗材条形码黏贴单 1、非受托人签字、医生（包括主刀）未签字、代签、仿签（重度） 2、手术及麻醉方式与实际实施方式不一 （六）手术记录（需手术后24h内完成）（未完成—重度）：需主刀签字 （七）会诊单：内容要规范（病情、诊疗情况、申请理由及目的），一般会诊需在48h内完成，急会诊需在10分钟内到场、且需有主治以上医生签字 （八）检查：应与医嘱1-1对应 有创操作或手术前需行相关相关检查（血常规、凝血功能、HIV+梅毒，肝炎免疫）； 缺大小便常规（小便常规入院3天内、大便常规7天内完成，拒绝签字为出院时间）； 有医嘱，缺检查结果报告单； 异常结果，治疗后未及时复查； 异常结果未处理，未记录，未复查； 梅毒初试阳性未做确诊实验； （九）入院后相关告知书： 缺相应告知书（重度）或告知不及时 非受托人签字，无签字、代签字、仿签字，（重度） 缺接收缺谈话记录（视为新入院病人）（重度） 危重病人告知书无具体签字时间（时、分）、危险性无具体内容