减少用药错误持续改进解读.docVIP

药事管理 持续质量改进报告本 项目名称：减少用药错误 实施部门：全体医务人员 实施时间：2010.09-2011.02 永康市第一人民医院药剂科 永康市第一人民医院 药事管理持续质量改进表 项目名称：减少用药错误 预期目标：减少各个环节用药错误发生率 项目时间：2010.09-2011.02 问题叙述： 用药错误发生于临床药品使用的各个环节，如医生门诊处方或者病区医嘱出错、门诊药房或者病区药房发药环节出错、输液室或者临床科室护士输液配置错误、患者疏忽多服或者误服药品等等；有的造成医疗纠纷，有点酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医院亦直接造成经济损失，甚至严重影响医院的声誉；有必要从各个环节入手，采取有效措施，尽量避免和减少用药错误的发生。 原因分析： 医生门诊处方或者病区医嘱输入错误。 目前新药和新品种繁多，医生对其不够了解，出现用药错误。 药房存在一些药品包装类似，如氧氟沙星眼膏新包装和氧氟沙星眼药水过于相似，容易取错药物。 药房部分药品名称相近，如鼻康片和鼻炎康，容易出错。 同一药品多种规格或者多种剂型，如非洛地平5mg/2.5mg，丙酸氟替卡松吸入剂/鼻喷雾剂。 科室会同信息科对电子处方格式进行修改，如同一患者有多张处方，配方药师容易分开取药，导致漏发。 配方药师调剂不够仔细，仅凭感觉取药；发药审核药师“四查十对”工作没有做到位。 输液室护士没有做到仔细核对，输液配置出错。 药师对患者用药交待不够详细，患者误服；或者部分老年患者记忆力较差，出现误服。 医务人员工作繁忙，出现差错。 计划（Plan）： 减少用药错误发生率。 通过处方点评和差错处方拦截等办法减少医生处方差错。 提高年轻药学人员的“忧患”意识，严格执行“四查十对”。 4. 要求护士严格执行查对制度，减少输液调配错误发生率。 实施（Do）： 药剂科按照相关规定，每月进行处方点评，对不合格处方进行通报；门诊药房对用药错误处方进行拦截，每月汇总分析反馈。 要求发药药师严格执行“四查十对”，配方药师对调剂完成的药品进行自查。 各药房对外包装相似、名称相似药物进行整理，做好显眼的标示或者分别存放。对于新增药品规格或更换包装药物在科室公告栏进行说明，提醒大家注意。 总结、再优化（Action）： 用药错误有所减少，改进措施取得了初步效果，针对存在问题将在下一步工作中持续改进。 检查（Check）： 从患者、输液室、药物咨询窗口等各方面的反馈进行汇总。 项目名称：减少用药错误 原因解析（鱼骨图） 持续改进过程描述 1. 减少用药错误处方 2010年8月，医院出台了《医院处方点评管理规范（试行）》实施方案，通过处方点评这个有力手段，每月进行处方抽样，对不合格处方进行通报；门诊药房发药窗口对各种用药错误处方进行拦截，每月进行汇总分析，提出改进措施，会同处方点评结果在每月门诊质量控制小组工作例会上进行通报。2010年9月份，医院针对重点问题出台了相关管理规定，要求全员医生严格执行：①门诊处方不得超过15日用量。②单张处方不得超过5种药品。 每月进行合理用药监控，每季度对全院排名前20的普通药品和抗生素制剂进行公示；药事管理委员会对不合理的用药情况进行质询，对专家认定的不合理处方或病历的医生采取相关行政处罚。 组织医护人员进行合理用药知识宣传教育，进行《处方管理办法》等相关法律法规学习和考核。 经过几个月的努力，门诊处方合格率明显提高，门诊各类差错处方数量也明显减少，改进措施取得了明显效果。 表2 门诊差错处方统计 时间 差错处方数量 2010.08 533张 2010.09 315张 2010.10 358张 2010.11 273张 2010.12 225张 2011.01 182张 2011.02 106张 2. 减少门诊处方调剂差错 近段时间药品的品种更迭比较频繁，很多品种增加了不同的产地，如甲钴胺片和甲钴铵注射液都新增加了国产的品种；很多厂商的药品外包装也进行了更换，如进口的氧氟沙星眼膏，更换外包装后与其同一厂商的氧氟沙星滴眼液几乎一致；部分药品新增了其他剂型，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和吸入气雾剂，均为葛兰素生产，外包装及其相似。由于上述原因，近期各种渠道反馈的处方调剂差错有所增加，不仅给医疗安全造成了威胁，也由于部分药品外包装已经拆开造成了药品的损失。 表2为2010年11月-2011年1月部分由于药品外包装相似或药名相近致调剂错误的统计表。 表2 药品调剂错误统计 差 错 次 数 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和吸入气雾剂混淆 4