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护 理 文 书 质 量 控 制 涪陵博爱医院 赵安会 护理文书： 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。　　　　　 护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理是护理信息管理的内容之一。 特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。2008年6月重庆市卫生局下发的《护理文书规范》是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。 “如何充分发挥护理文书的作用”－－临床面临的挑战 提高病人的安全性——保障医务人员的安全 主要内容 概 述 护理文书存在的问题 护理文书质量控制存在的问题 护理文书质量控制策略 什么是护理文书? 护士对其所参与了的工作留下的文字材料、图表、符号等。 一、概述 护理文书包括记录和报告。 ?记录是将护理过程中的资料及某一阶段时间所发生事情的重要部分，用特殊设计的表格或特定的格式真实的记录下来。 ?报告是从各种有关记录中归纳，摘录要点或护士亲自观察后，用文字书写的一种交流形式。报告除了描述事实外，还应当加上护士的意见和建议。 （一）组 成 （二）功 能 1、为医疗护理工作沟通提供方式 2、为患者的诊断和治疗提供依据 3、为护理质量监控提供资料 4、为教学及科研提供信息 5、为有关法律提供依据 记录的形式 图表式护理记录 开放式护理记录 护理模式式护理记录 优点： 减少了重复记录，节约了时间，直接提供了病人状态改变的证据，护士对需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。 缺点： 制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。 9-24 7:50精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染， 胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为 病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必 要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。 责任护士记录 10:00病人每日进食约6-7两，除22日用药后排便少量，一直未排 便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理 盐水清洁灌肠。15分钟后病人排出块状粪便约400克。便后病人 感觉舒适。 病人连续2天夜间约1:00左侧鼻腔出血，量不多，为5-10毫 升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人 经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意， ＊＊＊ 优 点： 能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。 缺 点： 耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要信息。 应用PDCA循环模式 P (plan)——计划 D (do)——执行 C (check)——检查 A（action）——处理 一份精确的护理文书可以使病人、护士和其他医务人员均能从中受益。 ? （三）护理文书书写规范 （三）护理文书书写规范 基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水。 3、护理文书书写应当使用医学术语和中文。记录时间应用24小时制。 4、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理记录错字不超过三字。 5、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签全名。 ? ６、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后６小时内据实补记。 　７、住院手术病人应有手术记录单。 　８、护理记录的主要内容必须与医生的病历记录相吻合。 　９、患者死亡后应于６小时内在护理记录单完成死亡小结。 　１０、每次