疑难病例查房要点.ppt

内容提要  病案介绍 基本资料 姓 名：王谦 性 别：男 年 龄：87 过敏史：否认食物及药物过敏史 家族史：否认家族遗传病史 既往史：有“糖尿病”10余年，平时自服“阿卡波糖”、皮下注 射“诺和灵R”控制血糖 有“高血压”10年，平时自服“美托洛尔缓释片、缬 沙坦”控制血压 有“脑梗塞”7年，现下肢行动不利 有“高尿酸血症”近1年，现口服“碳酸氢钠片” 病案介绍 病情介绍 主 诉：胸闷心慌间作6年余 一般病情：神清，胸闷心慌时作，动则气喘，言语不利，双下 肢行走不利，纳寐可，小便可，大便2日一次，质干 ，舌红，苔薄白，促脉。 证属：心气不足 诊断：心悸 心律失常、冠心病、高血压 生命体征：T 36.6℃，P 70次/分，R 20次/分，BP140/80mmHg 病案介绍（实验室检查） 肾功能 尿素 12.0mmol/L↑ 肌酐 191.0ummol/L↑ 葡萄糖 12.84mmol/L↑ 病案介绍（实验室检查） 凝血功能 凝血酶原时间（PT）33.00秒↑（11.00-15.00） 国际标准化比值（INR）3.20秒↑（0.80-1.20） D-二聚体（DD） 0.70mg/L↑ （0.50） 病案介绍（实验室检查） 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 6.9↑（3.8-5.8） 病案介绍（其他检查） 24小时动态心电图：心房纤维颤动、大于2000毫秒的停搏是18次 B超：左侧肾脏囊肿、慢性胆囊炎、胆囊结石 病案介绍（主要治疗） 常规治疗 心内科护理常规 一级护理 低盐低脂低嘌呤糖尿病饮食 陪客一人 卧气垫床 测血压bid 吸氧prn 病重 病案介绍（主要治疗） 药物治疗 地高辛 - 强心 阿托伐他汀 - 调脂，稳定斑块 氯沙坦 - 降压 阿卡波糖、诺和灵R - 降糖 美托洛尔缓释片 - 控制心室率 华法林 - 抗凝 碳酸氢钠 - 碱化尿液 托拉塞米 - 利尿，减轻心脏负荷 大株红景天 - 活血化瘀 法舒地尔 - 改善微循环 病案介绍（对症治疗） 对症治疗-便秘 2014年09月10日15：00 患者3日未解大便，遵医嘱予乳果糖口服液15ml×4袋口服，开塞露20ml×4支塞肛，按摩腹部关元、气海、中脘等穴，均未解大便，后予生理盐水500ml内加开塞露80ml灌肠，灌肠管无法插入。 21:30 分次外用开塞露后患者解大便一次，色黄、质干、量多。  便秘的概念 便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。 便秘的症状 便意少，便次也少 排便艰难、费力 排便不畅 大便干结、硬便，排便不净感 便秘伴有腹痛或腹部不适 部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍 便秘的分类 肛门、直肠附近疼痛性病变 结肠梗阻性病变 肠道运动反射性抑制 服用某些药物 慢性结肠梗阻 先天性巨结肠 肠道外病变压迫，尤其是直肠、乙状结 肠外病变压迫 脑与脊髓病变 慢性铅、砷、汞与磷等中毒 慢性全身性疾病 腹肌、肛门部肌肉或结肠平滑肌及肌间 神经丛功能障碍 直肠扩张、收缩的排便反射迟钝或消失 如摄入饮食过少，或饮食习惯、饮食种 类的改变，环境变化 情绪的改变、紧张、忧虑滥用强泻剂后 易导致正常的排便反射减弱或消失  讨论（一） 该患者发生便秘的原因 1、长期卧床，活动量受到限制，肠蠕动减慢。 2、食欲下降, 摄入食物所含的水份较少, 肠内容物不足以刺激正常蠕动, 以致便秘。 3、糖尿病便秘患者的发病可能与结肠慢传输及直肠的低敏感、高耐受有关。 4、血糖升高可导致肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠自主神经病变；高血糖还易引起体内缺水，致使大肠慢性脱水，从而引起大便秘结，造成排便困难。 5、进食量少或食物过于精细、饮水量少、不敢吃水果，从而造成食物残渣相对减少，对肠道的刺激不足，使其反射性蠕动减弱导致便秘。 6、降压药和利尿药等这类药品中含有阳离子的铝、钙、铁和铋剂，可能会使粪便干燥而引起便秘。 7、患者有“便秘”3年，长期服用缓泻剂及外用开塞露，可导致或加重便秘。 讨论（二） 临床如何对便秘进行预见性护理 根据便秘的原因对患者进行正确的评估 采取预防便秘的护理措施： 1、心理护理 2、协助生活护理 3、饮食护理 4、适当运动 5、