Clinical-Decision要点.ppt

临床护理决策与分析 苏州大学护理学院 苏州大学附属第一医院 李惠玲 目录 目录 决策迷失－Freeman Dyson的遭遇 夏季尾声的一天，我乘车前往墨西哥的提华纳为家人选购礼物，天黑以后，正当我步行穿过提华纳时，一只小狗从后面追了上来并咬伤了我的腿。提华纳随处可见那种既病又脏的狗，所以我根本无法辨清并捉住咬过我的那只狗。为了防止意外发生，我不得不连续14天日日前往La Jolla的诊所接受狂犬病注射治疗。在打第一针前，医生向我声明打针本身的风险性，600例接受注射治疗者中会有1例诱发过敏性脑炎，这几乎与狂犬病同样致命。他要我仔细权衡利弊后再决定是否进行注射治疗。我决定接受注射，以至夏季的最后两个星期我一直处在情绪紧张之中。 临床决策分析的概念 目录 四步分析法 Ⅰ 识别并确定待决策的问题 四步分析法 Ⅱ 构建待决策的问题 四步分析法 Ⅲ 找出所需信息的特征 四步分析法 Ⅳ 选择优先行动方案 目录 临床决策树的概念 如何利用决策树更好的制定决策 思考题 目 录 1.决策树分析：阑尾炎待诊病人的观察 将概率加入到决策树 确定数值化的结局 求平均结果 返算 通过求平均值结果和返算找出最佳策略 1.决策树分析：阑尾炎待诊病人的观察 最佳策略的陈述： 如果对可疑症状病人的候选方案为等待6小时或者立刻下决定，则应当等待6小时 如果在此期间病人情况恶化或不变，则应当立刻手术 如果病人症状改善，则不需要手术 如果必须立刻决策，最佳方案为手术 2.解释决策分析的结果 决策分析帮助决策者从候选的行动方案中作出选择，如果已充分明确了状况，并且尽可能地体现了我们的看法和价值观，那么可选方案之间的有限差异，不管多么少，都会使我们支持明显较好的策略。 2.解释决策分析的结果 敏感性分析是在某一范围内的问题解构假设、概率评估，或取值估计对分析结论的稳定性进行的任意检测。 使用敏感性分析不仅有助于使你确信自己的结论，也有助于使别人相信你的分析的有效性。 2.解释决策分析的结果 是敏感性分析的变更形式，当每个概率改变到什么程度（每次取一个概率）时，决策者要考虑当前的策略会不如最相近的策略。 3.临床信息的期望值 临床信息的期望值： 采用得到信息的平均结果值和未得到信息的策略的平均结果值之间的差异。 目录 临床护理决策个案分析 案例一： 苏嘉航车祸病人 患者男性，39岁，双下肢碾压伤，明显肿胀，脉搏106次/分，血压12.8/8.8kPa(96/66mmHg),CVP0.98kPa(10cmH2O),尿量5ml/h。试对该患者进行临床护理决策分析。 需要决策的问题 1、左股动脉出血不止，如何快速止血？ 2、左下肢肌腱及血管等断裂，骨外露，是否能够保全肢体？ 3、感染性休克存在，如何抗感染？ 4、溶血性黄疸，背部外伤口脂溶性液化，是否能够进行床边血滤？ 5、阴囊血肿，如何消肿止血？ 6、新婚燕儿，如何面对伤痛灾难？ 综合资源、步步为营、准确决策、医护结合 精心疗护、保全生命、回归全人、获得天伦 案例二 急性重症胆囊炎的护理决策分析 女性，70岁，医务退休人员（厂医） 胆囊炎病史10余年，本次主诉右上腹痛三天,持续高热39.5度,恶心/呕吐,B超提示胆囊炎胆石症,胆璧厚/毛,血象:WBC 1.8万,输液两联抗生素三天后后效果不显… 家庭保健护士接到电话后将信息梳理综合成上述信息—危急值报告的倾向性-手术的引导(今晚可能会穿孔) 决策第一步:立即到院进一步诊治-手术的依据 决策第二步:面对家庭成员-医生丈夫和教师女儿 厂医的经验(保守的期望),帮助病家 作出抉择,(假如是我妈,一定选择手术) 决策第三步:手术的快速准备及结果分享-已经欲穿的胆 囊和部分粘连的后果 案例三 决策讨论 患者男性，49岁，晚期胃癌肝胆等处广泛转移，临终前，呕血，便血，BP90/60mmHg，HR:96次/分，全身黄疸，捎痒难忍，希望洗澡，家属也有此意，护士长很为难，医生态度不很积极，向护理部求助： 讨论： 1、洗，依据，可能的风险，保险措施？ 2、不洗，依据，后果，如何面对生命质量的需求？ 3、其中涉及的伦理和法律概念？ Summary As a nurse, I must help and share, laugh and suffer with my patient, A human being is not complete un- less he or she can share with other. Giving of oneself is the greatest gi