ICU成人镇痛、镇静要点.ppt

成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南 涡阳县人民医院重症医学科 宋崇明 镇痛与镇静治疗的目的和意义 改善睡眠，诱导遗忘，减少病痛记忆； 减轻或消除病人焦虑、躁动、谵妄，防止患者的无意识行为，保障安全； 减轻疼痛及躯体不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 对于危重病人维持一种“休眠”的低代谢状态，可减少各种应激和炎症损伤，减轻器官损害。 ICU强烈的应激环境包括： 自身严重疾病的影响，对疾病预后及未来命运的担心，对家人的思念及对死亡的恐惧…… 自身伤病的疼痛，各种有创的诊治操作，隐匿性疼痛，如：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 环境因素：病人被约束，灯光，噪音，睡眠剥夺······ 推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分[7] (B级) 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 1.疼痛 ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。 镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。 2.焦虑 一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；(2) 担忧；(3)高强度的医源性刺激；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。 焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静[7]。 3.躁动 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。 研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) 4.谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。 5.睡眠障碍 睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠使得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。 尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 ? 一、疼痛评估： 1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS) ? 2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) ? 3.? 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) ? 4.面部表情评分法：（Faces