ICU联合查房要点.ppt

Company Logo 主要内容 病情介绍 体格检查 护理诊断、措施 讨论护理难点 Company Logo Company Logo 病情介绍 患者丘某某，女，36岁 入ICU诊断： 1.急性左心功能不全 2.肺部感染 3.鼻咽癌放化疗后多发转移 Company Logo 病情介绍 主因鼻咽癌放、化疗后半年于2013-10-09入院 。 入院后行各项检查，胸片示疑双肺炎症；疑多发骨转移。CT示：鼻咽癌治疗后改变。 入院时精神疲倦，体力差，咳嗽，咳白色稀痰，偶觉发热。入院后给予补充白蛋白、扩容、利尿，增加尿钙排泄，同时予唑来磷酸抑制破骨细胞活性，凯斯抗感染治疗。 10月11日晚出现心慌、胸闷，予利尿、吸氧后症状可改善。 10月12日中午出现咳嗽增多，咳血痰，气促，呼吸困难，查体：双肺呼吸音粗，均可闻及干、湿罗音，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢浮肿。考虑心衰、急性肺水肿可能，予强心、利尿、止血、面罩吸氧等治疗，患者症状未见明显改善，心率波动在125~140次/分，即转入ICU进一步监护治疗。 Company Logo 病情介绍 P140次/分，Bp 136/90mmHg，呼吸 32次/分，？吸氧，SpO2？。 患者精神差，诉疲倦、乏力，咳嗽，白色粘痰，气促，胸闷，呼吸困难，腰部隐痛不适。 入科后给予心电监护，抗感染、平喘、营养心肌、免疫支持等处理，密切监测生命体征变化，保护重要脏器功能。 病情介绍 入科后病情变化： 10月13日，患者心率、呼吸快，予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。留置右侧锁骨下深静脉导管、胃管。 10月14日，患者强心利尿及辅助呼吸处理后心功能较前改善；持续高热，最高38.9℃，物理降温效果欠佳（体温情况见附表）持续控温仪控温。给予胃肠营养支持。 患者入科时重度贫血，予输血对症治疗；入科时肾功能不全，考虑与化疗相关，经积极治疗，14日肾功能恢复正常。16日出现过低血压，予多巴胺升压后，血压可维持正常； 10月21日，予患者试停呼吸机，停机时间约10h，后呼吸促，心率快重新接呼吸机辅助呼吸 10月24日，行气管切开术。 Company Logo 病情介绍 五、体温： Company Logo 病情介绍 Company Logo 病情介绍 影像、实验室检查 Company Logo 病情介绍 血常规： 日期 白细胞WBC 红细胞RBC 血红蛋白Hb 12/10 9.80 ↑ 2.08 ↓ 62 ↓ 14/10 7.87 1.97 ↓ 58 ↓ 16/10 8.1 2.55 ↓ 76 ↓ 18/10 8.61 2.40 ↓ 70 ↓ 20/10 11.38 ↑ 2.51 ↓ 74 ↓ 22/10 10.72 ↑ 2.7 ↓ 82 ↓ Company Logo 病情介绍 生化结果：钠离子基本正常，14/10钾2.57mmol/L,对症处理后基本正常，其余如下 日期 钙离子 肌酐 尿素URE 12/10 3.22 ↑ 171 ↑ 12 ↑ 14/10 2.52 95 6.80 ↑ 16/10 2.97 ↑ 61 6.41 18/10 3.32 ↑ 67 8.77 ↑ 20/10 2.97 ↑ 57 8.94 ↑ 22/10 2.97 ↑ 51 7.69 ↑ Company Logo 病情介绍 微生物室检查结果提示： 15/10痰培养结果为聚团泛菌 17/10痰培养结果为念珠菌 22/10血培养结果显示阴性 Company Logo 14/10肝胆脾B超结果示肝多发转移性癌声像，最大7.5X6cm，双侧胸腔少量积液。 补图片： Company Logo 14/10,16/10胸片结果均显示双肺见多发斑片状，片状模糊密影，双肺门模糊，胸廓诸骨多发骨质密度不均匀改变，部分可见骨质破坏，示双肺多发炎症。 补图片： Company Logo 病情介绍 胸片 入科后血气分析情况尚可 时间 10-12 10-19 10-21 10-23 PH 7.386 7.435 7.424 7.393 PCO2 28.8 39.3 39.0 39.7 PO2 124.5 82.9 95.3 81.7 SO2% 98.3 96.5 97.5 95.9 P/F 235 207.2 303.6 204.2 Company Logo 病情介绍 目前给予的治疗： 呼吸机辅助呼吸： 时间 模式 频率 PC PEEP FiO2 PS 吸气时间 13/10 SIMV(PC) 15 16 3 60 15 1 22/10 SIMV(PC) 18 17 0 40 12 1.2 23/