镇静的重要性及合理实施要点.pptVIP

* 这是我们熟悉的ICU病房——我们的病人病情严重，痛苦不堪，远离家人，身上插满了各种监测和管子，警报声此起彼伏，灯光长明。 * 由于自身疾病的影响、环境因素、隐匿性疼痛及对未来命运的担忧，危重症病人常常处于强烈的应激环境中 * * 国外调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 * 国内一项对于31家三甲教学医院ICU做的调查显示，在ICU的患者中存在着很严重的心理和生理的问题. 在ICU的患者中，70.1%的患者存在着害怕、紧张、情绪不良等心理不良经历。 * 在睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中，有74.4%的患者存在着严重的生理不良经历，22.6%的患者存在有较严重的生理不良经历。合计97%的患者存在着或多或少或重或轻的生理不良经历的记忆。 近70%的病人表示不能忍受ICU的噪音，近75%的病人表示医护操作对其有影响。 * * * ICU患者由于焦虑和躁动会导致意外拔管，意外拔管的发生率中气管插管意外拔管达到13.99%，胃管的意外拔管发生率最高，是32.6％，动脉导管和静脉导管的意外拔管也有5.6%和22.2%。 各项研究发现，在ICU有不良经历的病人，他们的APACHE II评分显著高于无不良经历的病人，也就是病情更重。 * ICU不良经历可影响病人的预后。有不良经历的病人，其机械通气时间和ICU留治时间均长于无不良经历者。 * 除不良经历外，CPR对邻床清醒患者也会产生有害影响，这是2008年发表的文章，该文章探讨了重症加强治疗病房(ICU)进行心肺复苏(CPR)时，邻床(或隔床)清醒危重患者机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。 * * 除降低氧化应激外，镇静还可以通过消除人机对抗、降低氧需氧耗、诱导遗忘而对治疗起积极作用 * 镇静治疗是ICU治疗的基础和常规,这也是国内外危重病治疗指南共同推荐的.美国的危重病患者镇静镇痛指南中强调使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 * 国内指南推荐意见1指出镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分及常规治疗,而非辅助治疗。 （1）镇静的历史可以看出，从1974年Ramsay的第一篇关于镇静的研究发表前，关于镇静的研究几乎都是病例报道，镇静到一定级别，用脑电图来监测，而且都是相对的浅镇静；（2）80年代后，开始出现各种不同的镇静方法，提倡深度镇静，而且多用肌松剂，对药物的选择和应用没有标准；（3）从此之后，关于镇静的研究越来越多，关于患者的不良经历的研究也越来越受重视。 * * * ICU患者镇静镇痛治疗需满足三大要求：适度、遗忘效应、安全和适应，程序化镇静能满足这三大要求，这就提出了程序化镇静的需求 * * * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。 * * * * 应用镇痛和镇静评分对ICU患者进行评估； 对镇痛镇静评估后，每位患者每天的ICU留治时间缩短； * 目前以主观镇静评分为主； * 目前以主观镇静评分为主； * * 目 录 ICU镇静的必要性和重要性 临床镇静优化策略：程序化镇静 临床镇静操作及评估 ICU患者镇静镇痛治疗的要求 适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间 遗忘效应 没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD） 安全和舒适 ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复 程序化镇静满足需求 强调“ 适度” 的概念 程序化镇静 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节： Crit Care Med. 2006 ;34：374. Crit Care Med. 2007 ;35(2):393-401. 程序化镇静现状还不乐观 欧美教学医院：ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％ 中国31家三级甲等教学医院ICU：程序化镇静比例更低，仅为14.7％而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗 王宇,马朋林,刘京涛, 等. 中华医学杂志, 2008,88(21) :1 不合理镇静的危害 镇静不足: 焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升