动脉粥样硬化疾病的降脂治疗要点.ppt

临床应用注意事项及安全性评价 他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍（10×ULN）和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，严重者可导致肾衰及死亡。不同他汀的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右，而严重的肌炎罕见。 临床应用注意事项及安全性评价 注意预防他汀相关性肌病发生的危险情况： 高龄（尤其80岁）患者（女性多见）； 体质瘦弱； 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）； 合用多种药物者； 围手术期； 饮食大量西柚汁（＞每天1夸脱）、 酗酒。 临床应用注意事项及安全性评价 在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALT、AST和CK。转氨酶轻度升高（正常上限值的２～3倍），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻度CK升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。 临床应用注意事项及安全性评价 在服用他汀期间，出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK、甲状腺功能；当患者有肌肉疼痛或触压痛， CK高于10×ULN，应立即停止他汀治疗； CK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CK水平；若连续检测CK有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。 与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A4 CYP2C9 他汀 诱导剂 抑制剂 他汀 诱导剂 抑制剂 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 苯妥英 苯巴比妥 巴比妥类 利福平 地塞米松 环磷酰胺 卡马西平 曲格列酮 金丝桃 酮康唑 伊曲康唑 氟康唑 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 三环抗抑郁药 奈法唑酮 万拉法辛 氟苯氧丙胺 氟西汀 舍曲林 环孢霉素A 他克莫司 硫氮草酮 维拉帕米 胺碘酮 咪达唑仑 皮质类固醇激素 西柚汁 他莫西芬 蛋白酶抑制剂 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 利福平 苯巴比妥 苯妥英 曲格列酮 酮康唑 氟康唑 磺胺苯吡唑 （二）贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAII基因的表达，以及抑制apoCIII基因的表达，增强LPL的脂解活性，减少血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变 常用贝特类药物 非诺贝特： 片剂0.1g，3次/d；微粒化胶囊0.2g, 1次/d 苯扎贝特：0.2g, 3次/d 吉非贝齐：0.6g，2次/d 贝特类的疗效和适应症 贝特类药物的疗效：平均可使TC降低6%～15%，LDL-C降低5%～20%，甘油三酯降低20%-50%，HDL-C升高10%-20%。 适应证：高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症 贝特类药物的常见不良反应 消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶。 血脂异常患者开始调脂治疗的TG值 理想水平：血清TG 1.7mmol/L(150mg/dl)，HDL-C ≥ 1.04mmol/L（40mg/dl） 轻中度TG水平升高 [(2.26~ 5.63mmol/L) (200～500 mg/dl)]，LDL-C水平达标仍为主要目标；非HDL-C达标为次要目标（非HDL-C =TC– HDL-C），其目标值为LDL-C目标值+ 0.78mmol/L （30 mg/dl） 重度高TG血症 [≥ 5.65mmol/(500mg/dl )]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平 （三）烟酸 烟酸属B簇维生素, 当用量超过作为维生素作用的剂量时, 可有明显的降脂作用。其机制尚不十分明确, 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成及分泌有关。还可增加apoAI和apoAII的合成。 烟酸的疗效和适应症 TC降低5%-20%，LDL-C降低5%-25%，TG降低20%-50%，HDL-C升高15%-35%。 适用于高甘油三酯血症、低HDL-C血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。 烟酸的制剂和用法 烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为1～2 g, 1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.375～0.5g, 睡前服用; 4周后增量至1g/d, 逐渐增至最大剂量2g/d。 烟酸的常见不良反应 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为