MRSA感染治疗的问题和对策….pptVIP

抗MRSA治疗的几个临床问题 经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？ 金葡菌耐药的变迁 耐药金葡菌的发展 HCA感染和HA感染的病原学相似 MRSA感染的危害 不恰当抗菌治疗的相关因素 出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2 先前使用抗生素3,4 先前使用侵袭性装置1 长期住ICU (重症监护室)4,5 与治疗失败有关的因素 抗菌治疗的始较迟2 较迟开始充分的治疗 病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, 例如: MRSA1,3,5 耐药革兰阴性菌1,3,5 念珠菌属1 不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响 延误正确的抗菌治疗导致病死率上升 优化初始抗菌治疗 初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解 可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗2 VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例 抗MRSA治疗的几个临床问题 经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？ 经验性抗菌治疗 不是个人经验或用药习惯 基本参考依据 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料 指南推荐 成人院内获得性肺炎的治疗 MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系 MRSA 感染的危险因素 经验性治疗: 晚发或存在MDR病原菌感染----ATS/IDSA 治疗指南（2005） 肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑 流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎 已接受长疗程SCs,FQs 治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 所在社区流行MRSA 吸毒者 MV7d 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC 观点之一 MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。 不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗，需要提倡和确立： 首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗 在获得病原学证据后予以靶向治疗 抗MRSA治疗的几个临床问题 经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？ 治疗MRSA感染 具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性 全球万古霉素使用量逐年增加 美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨 35%用于预防 32%用于经验治疗 33%用于感染症治疗 我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 争议：渐渐过时论（ Obsolescence ） “MIC CREEP”（MIC 漂移） 敏感范围的上界(≤2 ug/ml)出现治疗失败 组织穿透力差 增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性 万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度 万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌MIC90值 斯沃在肺上皮衬液浓度远高于金黄色葡萄球菌MIC90 斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析 试验设计 数据来源于1995年1月-2005年12月发表在PubMed文献、近期期刊报道及Cochrane图书馆RCTs试验资料库 对12个RCTs*试验采用Meta-分析法，比较斯沃和糖肽类/β-内酰胺类抗菌药治疗6093例G+球菌感染患者的临床疗效 斯沃对金葡菌清除率显著优于对照组 斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价 专家指出： 斯沃治疗G+SSTI临床疗效显著优于对照组 斯沃治疗G+菌血症临床疗效显著优于对照组 斯沃治疗G+肺炎临床疗效与对照组相当 斯沃治疗SSTI临床疗效显著优于对照组 斯沃治疗菌血症临床疗效显著优于对照组 治疗G+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。 作者指出：本荟萃分析没有对不同的G＋做亚组分析疗效，但有2篇被2005ATS指南引用的回顾性研究对G＋进行更深入的亚组分析，提示利奈唑胺对MRSA所致的院内肺炎和呼吸机相关性肺炎的疗效优于万古霉素 Pro. Wunderink1于2003年斯沃治疗医院获得性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致医院获得性肺炎： 生存率较万古霉素提高16.5% 临床治愈率较万古霉素提高23.5% Prof. Kollef 2于2004年斯沃治疗呼吸机相关性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性肺炎： 生存率较万古霉素提高22.4% 临床治愈率较万古霉素提高41% 细菌清除率较万古霉素提高37.6% 使用斯沃不良反应发生率低 2005ATS/IDSA指南推荐斯沃替代万古霉素治疗MRSA感染 患者分