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营养发展的历史 20世纪60年代末，肠外营养(PN) 与肠内营养(EN) 相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，，同时对临床营养的输注技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步甚至有些概念在发生改变。比如：关于热卡量的给予等。 营养输注途径的改变 20世纪70年代，临床虽然已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时却难以达到。1968年，Dudrjick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后，解决了这一难题，在当时被誉为“人工胃肠”，1978年统计腔静脉并发症、感染率都很高，因此提出PN首选周围静脉营养。 后来，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入淋巴管、门静脉甚至全身，这一现象称为肠道细菌移位。由此可继发全身炎症反应综合征，以至脓毒症或多器官功能障碍综合征，同时发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官，他直接参与了全身炎性反应。肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增值、生长的生理特性，，因此，营养支持的途径的金标准再次改为当肠道有功能且能安全使用时，使用它。 90年代应激病人的分解代谢明显增加，且有各种代谢紊乱、胃肠道功能不正常，欲从胃肠道补给需要的能量与营养物质甚为困难，但为了维护肠粘膜的屏障功能，需坚持从肠道补给营养这一途径，且从实践中认识，肠粘膜功能的维护并不需要按机体预计的全量给予，达到40%-60%量即可维护肠粘膜的屏障的效果，且供给的营养量过多，机体并不能加以代谢、利用。故有人提出低热量供给的理念，经过一段时间的实践，低热量所产生的负平衡将增加并发症的发生率，因此营养支持的途径选择的金标准再次改为“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用。” 维生素分为水溶性和脂溶性两类 水溶性： B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH、水乐维它 脂溶性：维生素A、D、E、K 成品：维他利匹特 无机盐： 微量元素：安达美、I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se 常量元素：K、Na、Ca、P、Mg 中心法则：如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能----肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合 EN优点: 肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其它原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象称为肠道细菌移位。由此可继发SIRS或MODS。 肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性，为了维护肠粘膜的屏障功能和肠道的免疫作用，转而重视EN的作用 鼻空肠管图示 空肠导管的放置和固定 空肠导管的准确放置是进行空肠管饲的前提。由于导管需较长时间保留，因而要选用强度高、韧性好，对粘膜刺激小和耐酸、碱腐蚀的导管。分别送过幽门和十二指肠空肠曲，越过Treitz韧带进入上段空肠， 胃肠内营养—适应症 胃肠道功能不良者 例如胃肠道吸收功能障碍的疾病，短肠综合症、消化道瘘、中、重症急性胰腺炎，广泛的不易手术切除的克隆氏病等 胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。大的手术创伤、脑外伤昏迷病人、大面积烧伤、非胃肠道疾病的危重病症等 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾功能衰竭者 EN并发症：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神 胃肠道：最常见，恶心、呕吐：10-20%，腹泻：一般10-20%，腹胀、便秘 恶心、呕吐：1、与病人情况有关：如①胃排空障碍——胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症2、与肠内营养配方及选择有关①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低3、与肠内营养输注有关①输注速度过快②推注③滴注失去控制。 腹泻：是指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便。 肠道对水分吸收障碍或分泌过多；——小肠吸收水分12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压引起血管内血浆渗透压改变①与EN配方高渗透压有关：高渗液致肠道分泌增加，高渗液致肠道血流不足②与乳糖酶缺乏有关③与脂肪有关：脂肪酶不足如胰腺疾病；脂肪吸收不良如胆道梗阻、肠道病变/切除。 机械性并发症：管腔堵塞、造口出血、外渗、瘘形成等 精神方面：各种不适感、饥饿感、限制感、悲观感。 胃肠外营养的并发症 技术性并发症： 与中心静脉导管的放置或留置有关。包括