先天性心脏病的治疗及新进展要点.ppt

先天性心脏病的治疗及新进展 汕大医附二院胸心外科 饶旭光 主任医师 History 1895 Pericardial Excision 1896 Cardiac Injury 1948(1954) Closed Mitral Commissurotomy 1953(1957) Hypothermic Open Heart Surgery History 1953(1958) Open Heart Surgery on CPB 1960(1965) Valve Replacement 1967(1974) Coronary Artery Bypass Grafting 1967(1978) Heart Transplantation 我国心血管外科的发展史 1940—1953 心外手术 1954—1956 心内闭式手术 1957—1962 心内直视手术 1960—1974 冠状动脉手术 1965—1980 瓣膜替换和心脏移植手术 先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、胸主动脉瘤、心脏粘液瘤、缩窄性心包炎 低 温 在全麻的基础上，利用物理降温的方法，使病人的体温降低到预定范围，即全身低温，简称低温，也习称为低温麻醉。 低温的目的是降低组织代谢，减少氧耗。提高器官对缺氧的耐受性。因而耐受循环暂停的时间能有显著的延长。降温方法有体表降温、体腔降温与血液降温 浅低温28~32℃ 中低温20~27 ℃ 深低温15~20 ℃ Hypothermia Body Oxygen Temperature Consumption --------------------------------- 1 ℃↓ 5-6%↓ 28℃ 50% ↓ 20℃ 80% ↓ Safety Operation Time (Without CPB) Regular Body Temperature (37℃) 1 minute Hypothermia (25-30℃) 8-10 minutes Profound Hypothermia (20℃) 30-45 minutes 体外循环 体外循环是指经静脉插管及连接管道将静脉血引流到氧合器内，血液氧合并排出二氧化碳，再经过滤后经人工泵自动脉插管输回到体内动脉。 其特殊装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等 人工心：转压式泵、离心泵 人工肺：鼓泡型氧合器、膜式氧合器 体外循环的准备和实施 预冲：晶体液、胶体液、渗透性利尿剂、肝素（2mg/dl）,中度血液稀释（HCT20-25%，HGB70-80g/L) 肝素2-3mg/kg抗凝，延长活化凝血时间（ACT）至480~600s（正常80~120s），45分钟追加肝素1/3量 灌注流量：50-120ml/kg·min 心肺转流结束，鱼精蛋白中和。 体外循环后的生理变化 代谢改变：代谢性酸中毒（组织灌注不良） 电解质失衡：低血钾 血液改变：红细胞、血小板、纤维蛋白原 肾、肺等器官的功能减退 心肌保护 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法 缺血再灌注损伤：缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和严重，主要表现为氧利用障碍、高能磷酸盐缺乏、心肌水肿和顺应性降低。（能量耗竭、Ca+超负荷、氧自由基损伤） 顺行灌注、逆行灌注、顺行-逆行联合灌注、持续灌注 心肌保护 心脏停搏液：①高钾：促使心脏停搏、减少能量需要和消耗20-40mmol/L②低温：0-4℃冷晶体液、心脏表面置冰屑（低温降低能量消耗），氧合温血停搏液（维持有氧代谢提供能量），全氟化合物③缓冲酸中毒、稳定细胞膜、减轻心肌水肿： pH7.4、5%碳酸氢钠、激素、普鲁卡因等 可阻断心脏血流长达120分钟 先天性心脏病 非紫绀型心脏病（左向右分流）：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭 紫绀型心脏病（右向左分流）：法乐氏四联症、肺动脉闭锁、 三尖瓣闭锁 艾森曼格综合症 动脉导管未闭 动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左肺动脉根部之间的正常结构，经此通道胎儿血液由肺动脉流入主动脉。 8