高血压脑出血外科治疗现状.docVIP

邢台医学高等专科学校 毕 业 论 文 题 目 高血压脑出血的外科治疗现状 专 业 临床医学 班 级 09普临2 班 姓 名 裴志圣 学 号 指导教师 李亚利 2012 年 4 月 临床医学系 高血压脑出血的外科治疗现状 班级：09普临2班 姓名：裴志圣 学号： [摘要]目的：探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科治疗方案，以最大限度降低致残率和致死率，方法：通过对手术时机、不同手术治疗方法及其效果、术后处置、影响手术效果的因素的探讨，得出结论：骨瓣开颅手术和微创穿刺引流手术各有优缺点及不同适应症，应根据不同病情采取最合适的手术方式，尽可能挽救病人生命，减少并发症和神经功能缺损。 [关键词]脑出血；高血压；外科治疗 高血压病导致脑动脉硬化，脑血管变性，血管壁局部脆弱，在血压急剧升高的情况下导致破裂出血。高血压脑出血好发于冬季，尤其是骤然降温，由于寒冷，周围血管收缩，血压增高，导致脑血管破裂出血。高血压脑出血好发于基底节区，出血量多少不等。手术治疗能及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻，明显降低死亡率，提高生存质量[1]；随着外科技术的发展，中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗已成定论[2]。 手术指征及手术时机 1.手术适应症 手术目的是消除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断威胁生命的恶性循环[3]。由于对手术指征选择的不同，因此所获的治疗效果也不相同。①病情分级：根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级，五级为：Ⅰ级：苏醒或嗜睡，伴有不同水平偏瘫及/或失语；Ⅱ级：嗜睡或朦胧，伴不同水平偏瘫及/或失语；Ⅲ级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；Ⅳ级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。综上所述，不管年龄大小及血肿部位的Ⅰ级病人，能够停止非手术治疗；Ⅴ级病人只能停止非手术治疗；Ⅱ、Ⅲ级患者中大多数适合手术；Ⅲ、Ⅳ级病人是外科治疗的绝对顺应证。但是应综合其他要素思索，如Ⅱ级患者出血少，能够先采取内科治疗。②部位:浅部出血应思索手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不思索手术。③出血量:皮质下、壳核出血25ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，即思索手术。④病情的演化:出血后病情停顿疾速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适合手术。⑤其他:如发病后血压过高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复艰难，效果差。此外关于非优势半球出血可恰当放宽手术指征；应用甘露醇或甘油果糖注射后病症明显改善应作为手术顺应证的根据。另外，手术前应与家属沟通，理解手术效果，征得家属同意。 2.手术时机 按发病后7h内为超早期，8～72h为早期，3天以上为延期。过去对手术机遇的选择争论较大，近年来手术机遇的选择多数手术者趋向于早期或超早期（出血后7h内），许多研讨证明高血压脑出血常在发病后20～30min构成血肿，6h后血肿四周发作水肿并逐步加剧，血肿压榨时间越长，四周脑组织不可逆损伤越重，病死、病残率越高[4]。Kaneko（1977，1981）等报道的两组（38例、100例）超早期（7h内）手术结果，最有压服力，不管从死亡率（7%～7.8%）及预后恢复方面（63%生活自理，26%局部自理）均大大优于以往报道。因此在出血后6～7 h如能及时进行血肿清除术，可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。早期手术（出血后7～48 h）和延期手术（出血48 h后）虽能减少二次出血的发生率，但由于脑水肿已较严重，加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤，使受压神经元恢复的可能性也小。高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想，既能达到较好的手术疗效，又能减少术后再出血率。但如何解除血肿压迫，如何中断病理损害过程，是治疗首要考虑的问题。过分等待病情稳定，势必会使多数患者失掉手术机会，导致死亡或残废[5]。 二、不同手术治疗方法及其效果评价 1.开颅血肿清除术 开颅血肿清除术为传统手术，可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。开颅手术多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情分级为Ⅲ