护理文书书写要求资料.pptVIP

护理文书书写要求及质量管理 护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情的客观记录。 主要包括： 体温单 医嘱单：长期医嘱单，临时医嘱单。 护理记录单：危重患者护理记录单。 手术清点记录单 交班报告本 护理巡视单（本院) 护理文件书写的原则： 依据 ：云南省关于简化护理文书书写要求的通知及规范评分标准、卫生部病历书写规范。 原则： （1）客观、真实、准确、及时、完整，眉栏项目填写完整不得漏项空项。 （2）用蓝黑墨水笔书写。 （3）使用中文和规范医学术语及通用的外文 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确，避免使用自编缩略语。 （4）书写出现错字、应用双线划在“错字上”标识再进行更正，并保持原记录清晰可辨并签名，不得采用刀刮、胶粘、涂改、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。每项记录的字、行之间不得留有空格。 （5）由具有护士执业资格并经过注册的护士按规定书写，签全名，不得模仿或代替签名。 （6）实习期护士书写的应经本医疗机构的执业护士审阅，修改并签名。签名格式为:注册护士/未注册护士 护理文书要体现客观、真实、有效，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。 不得编造或提前记录。 护理文书是护理质量的客观记录，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现、正确处置。对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置并在护理文书中得到充分体现。 一、体温单 （一）基本内容： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间、签全名。临时医嘱15分钟内执行。长期医嘱：危重患者处置不超过30分钟；一般患者不超过1小时 。对医嘱有疑问应与医师认真核实确认后再执行。 护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单上。 二、医嘱单 护士一般不执行口头医嘱，在抢救危重患者需要执行时须复述无误后方可执行，抢救结束后，在规定时间内补记。 药物过敏试验记录在临时医嘱单上，结果必须由2名护士共同查看签名。 执行输血医嘱时，必须由2名护士认真核对并签全名 设医嘱查对记录本，每周大查对，每日小查对。 三、护理记录单 （一）基本内容： 病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用的表格为原则。 （二）护理记录单填写说明 1、适用范围 （1）病重、病危患者。 （2）病情发生变化、需要监护的患者。 2、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、 住院病历号、入院日期、诊断。 3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （2）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数 值，不需要填写数据单位。 （3）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得 数值，不需要填写数据单位。 （4）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得 数值，不需要填写数据单位。 （5）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （6）出入量： ①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （7）自定义项目。各科室可根据本科实际及专科特点自行设定记录项目，原则贴近临床、避免重复、简易明了、方便记录。 （8）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （9）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （10）护理记录的内容和频次根据医嘱或视病情需要决定，所有患者病情发生变化时随时记录，避免护理记录与医疗文