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创伤综合征 急诊科 王小鸥 创伤（trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。 创伤综合征包括创伤性窒息、肌筋膜间隙综合征、脂肪栓塞综合征和深静脉栓塞综合征。 第一节 创伤性窒息 创伤性窒息是闭合性胸部损伤中一种较为少见的综合征，其发生率占胸部伤的2%-8% 常见病因：坑道塌方、房屋倒塌、车辆挤压、骚乱中遭踩踏等 发病机制 多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童 多数不伴胸壁骨折，但当外力过强时可有，并伴胸内或腹内脏器损伤，发生呼吸困难或休克 主要表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性瘀点或瘀斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿。其中球结膜下出血为本综合症的特异临床表现。 ——“外伤性紫绀”或“挤压性紫绀综合征” 眼球深部组织出血 眼球外凸 视网膜血管破裂 视力障碍甚至失明 鼻、耳道出血、鼓膜穿破 耳鸣、暂时性耳聋 颅内点状出血、脑水肿 一过性意识障碍、头昏、头 痛烦躁不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高、腱反射亢进，瞳孔可扩大或缩小 颅内静脉破裂 颅内血肿 偏瘫和昏迷，甚至死亡 根据受伤史和特征性的临床表现，诊断并不困难，但应强调全面检查和处理。 创伤性窒息患者直接受力部位多在胸部，因而多合并胸部损伤。伤后早期的X线胸片检查可发现合并的肋骨骨折、气胸或血气胸、肺挫伤等胸部损伤，对鉴别弥漫性肺挫伤与创伤性ARDS有一定意义。 伤后常规心电图检查可为心脏钝性损伤提供比较可靠的诊断依据，尤其对危重不宜搬动的患者简便易行。 临床对伴意识障碍尤其是昏迷者应行常规头颅CT检查。 怀疑腹部合并伤的需要行腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT等相应检查。 单纯创伤性窒息患者仅需在严密观察下予对症治疗：半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、抗生素预防感染等，限制静脉输液量和速度 皮肤粘膜的出血点和瘀斑无须特殊处理，2-3周可自行吸收消退 对合并伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的处理，及时开颅、开胸或剖腹手术等 临床上应特别注意的是： 严重创伤性窒息多合并其他器官损伤尤其是胸部损伤，并且患者脑部损伤亦较重，这在病理生理及诊治上相互影响很大。脑部损害所致的意识障碍除可造成呼吸抑制外，还可因呕吐、误吸造成呼吸道阻塞。而胸部损伤所致的血气胸、连枷胸(注①严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤,而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素 )、肺挫伤等均可造成缺氧和低氧血症，从而加重脑损害。因此，对这类患者早期抢救应首先保证呼吸道通畅、充分供氧，对合并血气胸者尽快行胸腔闭式引流术。 我们体会对这类患者早期施行机械通气的优点是： （l）保证了足够的潮气量，从而保证了氧供。 （2）减少了呼吸肌做功，从而降低了氧耗。 （3）适当的过度通气使PaCO2控制在30～35 mmHg时是治疗脑水肿、颅内高压的有效措施。 （4）对连枷胸尤其是伴有肺挫伤者可改善氧合。 由于脑灌注压取决于平均动脉压和颅内压水平，血压下降造成脑灌注压下降，从而造成脑组织缺血性损害及脑水肿；同时，创伤性窒息时由于颅内小静脉、毛细血管广泛出血造成脑组织弥漫性点状出血及水肿，造成脑血流量减少，促使颅内压进一步增高，从而形成恶性循环。因此在早期救治中，对于血液动力学不稳定者应积极扩容抗休克，以防止脑灌注压急剧下降造成不可逆的脑损害。而对于血液动力学稳定或临床疑有脑水肿者，在循环支持的同时，早期应用脱水剂及大剂量激素以减轻脑水肿、降低颅内压。同时，脱水剂及激素的应用本身亦有利于肺挫伤的治疗。近年来，许多学者从实验和临床中证实，甲基强的松龙具有多方面的神经保护作用。 创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅内及其他脏器损伤的严重程度。(头面颈胸部皮肤发绀、肿胀等表现一般7～14天均逐渐消失。视物模糊，幻视，飞蚊征等视力障碍,伤后恢复较快，一般数小时或数日即恢复。) 肺 挫 伤 肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、积压和坠落等 发生率占胸部钝性伤的30％～75％ 发病机制 差异大，常合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤 轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等；听诊有散在啰音；X线胸片上有斑片状阴影（创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收；血气可完全正常——“肺震荡” 严重者则有明显呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、心动过速和血