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危重患者病情的观察与护理 凤庆县人民医院内一科护士长张春芳 2013.7.22 什么是危重病？ 发病急 病情危重 预后难预料 一、危重症患者的病情观察 观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听 2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察 观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病历，借助各种仪器 观察的意义：及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 1、一般情况 发育与体形 饮食与营养 面容与表情 常见的典型面容 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 常见的典型面容 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 1、一般情况 皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察 呕吐物的观察 颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味 2.生命体征 T:体温低于35℃或是高于40 ℃ P：脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉 R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸 Bp：收缩压持续＜90mmHg以下，舒张压持续＞95mmHg,血压时高时低 3.意识 意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态 意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化 4.瞳孔 正常的瞳孔 异常的瞳孔 散大＞5mm 缩小＜2mm 单侧缩小 不等大 ＜1mm针尖样 形状及对光反射 5、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应6、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应 CVP:(central venous pressure)中心静脉压 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况 CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时 正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O CVP临床意义 CVP 血压 意义 处理原则 5cmH2O 低 血容量不足 扩容 5cmH2O 正常 血容量不足，心脏代偿功能好 扩容 12cmH2O 偏低 心功能不全 强心 12cmH2O 正常 血容量过多或血容量正常，血管收缩强烈 适当选用血管扩张剂 12cmH2O 高 水钠储留或血管收缩强烈 控制输血、输液或选用a-肾上腺受体阻滞剂 如何判断呼吸、心跳停止 突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血 二、危重病人的护理要做到五勤 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录 危重病人常见的护理措施 1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 危重病人常见的护理措施 6．尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7．完全