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2007 健康评估方法 九江学院护理学院临床护理教研室 第一节 概 述 健康评估是一个有计划、系统地收集评估对象的健康资料,并对资料的价值进行判断的过程。 健康资料的收集不仅是评估和进一步形成护理诊断的基础,还为制定和实施护理计划及其评价提供依据。 第一节 概 述 所收集的资料要准确、全面和客观。 评估者必须掌握有关的健康评估方法和技巧。 健康资料的来源 评估对象本人 评估对象的家庭成员或其他与之关系密切者 目击者 其他卫生保健人员 目前或既往的健康记录或病历 健康资料的类型 主观资料 客观资料 主观资料 即问诊所获得的健康资料，包括： 评估对象的主诉或亲属的代诉 经提问而获得的有关评估对象对其目前和既往身心健康状况、社会关系的感受或看法的描述。 主观资料 主观资料不能被评估者直接观察或检查。 评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受如疼痛、恶心等,称为症状(symptom)。症状是主观资料的重要组成部分。 客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果。 其中评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变,如黄疸、肝大、心脏杂音等,称为体征(sign)。 第二节 收集健康资料的方法 问诊 体格检查 查阅病历或有关辅助检查结果等 问 诊 问诊定义 问诊的目的 问 诊 内 容 影响问诊的主要因素 问诊的方法与技巧 问诊的注意事项 问诊定义 问诊（inquiry/interview)是医师或护士通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。 问诊的目的 了解疾病的发生、发展情况,诊治经过,既往健康状况等,以收集诊断疾病所需的病史资料。 与医疗问诊不同的是,护理问诊侧重于了解评估对象的健康观念、功能状况、社会心理状况，以及其他与健康、治疗和疾病相关的因素等 收集评估对象对健康状态、健康问题现存的或潜在反应的病史资料，以作出护理诊断。 问 诊 内 容 问诊的内容即住院护理病历首页所要求的病史内容（见P349护理病历）。一般包括 ： 一般资料(general data) 主诉(chief complaints) 现病史 既往史 功能性健康型态 一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、出生地、通讯地址（电话号码）、工作单位、文化程度、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度……等等。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替。 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等穿插询问。 主诉 主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间； 主诉应用一、二句话加以概括； 注明主诉自发生到就诊的时间 主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。 记录主诉的要求 记录主诉要简明 要有显著的意向性 应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语 “患糖尿病1年” × “多饮、多食、多尿、消瘦1年” √ 需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉 现病史 是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、起病情况与患病时间 起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用 患病时间是指起病到就诊或入院的时间 2、主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素 3、病因与诱因 应进行科学的归纳和分析 现病史 4、病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 。 5、伴随症状 指与主要症状同时或随后出现的其他症状。 这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 现病史 6、诊断、治疗和护理经过 包括诊断名称,治疗用药、剂量、用药时间、疗效、副作用,已采取的护理措施及其效果。 不可以盲目的用既往的诊断代替自己的诊断 既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病 注意不要和现病史发生混淆 记录顺序一般按年月的先后排列 功能性健康型态 按Marjory Gordon的健康性功能形态系统进行询问。 有关Gordorn的11个功能性健康形态评估的具体内容和方法,将在