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昏迷病人的鉴别诊断与急救 重医附一院重症医学科 米 洁 昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70％），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢 障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。 昏迷程度的识别 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 意识内容 丧失 丧失 丧失 觉醒水平 丧失/↓ 丧失 丧失 疼痛刺激 表情痛苦/ 迟钝 无反应 防御反射 瞳孔对光反射 存在 减弱 消失 昏迷病人的鉴别诊断与急救 昏迷病人的鉴别诊断与急救 假性昏迷 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 癔病性不反应状态 ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭； ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在； ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； ④脑电图呈觉醒反应； ⑤暗示治疗可恢复常态。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 木僵状态 ①开眼存在； ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应； ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 闭锁综合征 ①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流； ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在； ③脑电图多数正常 昏迷病人的鉴别诊断与急救 醒状昏迷 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 去皮质状态 临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境 毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强 直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病 人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、 呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。 可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 无动性缄默症 主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺 激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼 或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈 睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、 心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、 尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫 痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 植物状态 ①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触； ②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应； ③不能理解和表达语言； ④睡眠-觉醒周期存在； ⑤丘脑下部和脑干功能保存； ⑥大小便失禁； ⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。 昏迷病人的鉴别诊断与急救 失语 　　完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但