急性左心衰的机械通气策略(章锡林)资料.ppt

急性左心衰的机械通气策略 黄山市人民医院心内科 章锡林 1.急性左心衰的基本病理生理特征 主要表现为： 心脏收缩力突然严重减弱 左心室瓣膜急性反流 心排血量急剧减少 左心室舒张末压迅速升高 肺静脉压力迅速升高 肺毛细血管压随之升高使得血管内液体迅速渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿 急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变化： (1)通气功能障碍； (2)呼吸性酸碱失衡； (3)氧合功能障碍； (4)呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的代谢性酸中毒； (5)呼吸力学明显改变。 2.急性左心衰时机械通气的基本作用 1、提高氧合指数，改善气体交换 2、减少呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，降低机体氧耗； 3、对血流动力学的影响： (1)胸内负压变成正压状态，心排血量增加 (2)呼气末正压的应用，改善气体交换，减少心脏的前、后负荷。 4、改善急性左心衰患者的左心功能 3.急性左心衰机械通气时机的选择策略 3.1 进行机械通气的时机 一旦患者确诊急性左心衰，心功能KillipⅡ级及以上的状态，就要根据血气分析和临床表现确定充分氧疗的方案； 如果呼吸肌疲劳不能解除、呼吸窘迫不能缓解、出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严重的酸中毒，就要考虑机械通气的干预治疗。 3.2 必须立即进行有创机械通气的时机： 合并有肺水肿的ST段抬高性急性心肌梗死患者，需要立即进行冠状动脉造影，进行血运重建手术； 并应该在早期直接予以气管插管行有创机械通气，及时保证足够的氧供和减少氧耗； 同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗的顺利进行。 否则，如果在无创通气失败后才进行有创通气．有可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时机。 3.3 无创机械通气的时机 急性左心衰Killip II级以上的患者出现氧合功能障碍时需要早期进行无创机械通气。 所有不能进行冠状动脉血管造影和血运重建手术的心源性休克（CS）患者，应该考虑先开始无创通气。 但是，对于CS合并完全性低心排血量状态、严重乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否进行机械通气还有争论，需要根据患者的病情变化作出决定。 3．3．1 及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会 急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行持续气道正压通气(continuous postive airway pressure ， CPAP)和无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。 3．3．2评估无创通气效果的“黄金时机” 无创通气开始后的第一个小时是评估患者治疗效果的黄金时机。 这段时间需要密切观察病情，复查血气分析，尽早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。 如果评估认为病情没有得到缓解，应及时给予足够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。 如果错过了这个评估时机，在无创通气更长时间后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的时机，这种延误可能增加死亡风险。 3．4必须进行有创机械通气的临床指征 欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态。 在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气．如持续正压通气或NIPPV等纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭 一旦患者出现呼吸频率减慢(预示着出现进行性二氧化碳麻醉状态)，应立即进行气管插管，开始有创机械通气。 意识模糊的患者直接进行有创机械通气可以避免胃反流引起的误吸。 3.5 心源性休克需要进行机械通气的时机 目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验研究CS患者最佳的机械通气时机。 Lesage等研究提示，急性心肌梗死患者不论是否合并CS，需要行有创机械通气者，病死率仍很高。 而1999年Kontoyannis等研究报道，急性心肌梗死合并CS患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持理想的心脏氧耗和冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。 这些研究至少提示：及时应用机械通气可以挽救CS患者的生命；对需要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和CS患者需要及时给予有创机械通气治疗。 4.急性左心衰患者机械通气的不同时期参数设定策略 4.1 急性左心衰患者无创通气模式的选择策略 有研究显示，不论采用CPAP还是NIPPV进行治疗，病死率和气管插管率没有明显不同 因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都可以考虑。 但总的来看，如果患者存在高碳酸血症和低氧血症，相对CPAP而言，选择NIPPV更佳，因为后者可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保