枸橼酸抗凝在CRRT中的应用资料.pptVIP

枸橼酸钠抗凝的优缺点 优点 缺点 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性 操作复杂 需要丰富临床操作经验 Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom 是CRRT最理想的抗凝选择； 与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势； 对于具有出血风险的患者尤为适用； 操作复杂，需要医护人员具有熟练的实践经验。 英国重症监护协会指南评价 枸橼酸钠是CRRT最理想的抗凝选择 抗凝剂 优点 缺点 肝素 价格便宜，抗凝效果确切 易检测-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除 出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 低分子 肝素 HIT/出血风险降低 稳定药代动力学 拮抗剂不易中和 监测困难 无抗凝剂 出血风险低 超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大 枸橼酸钠 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性 操作复杂 需监测Ca2+ 枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选 对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝 延长滤器的寿命 减少出血并发症 Gabutti et al. Intensive Care Med 28:1419–1425, 2002 减少输血需求 Gabutti et al. Intensive Care Med 28:1419–1425, 2002 KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠 挤压综合征诊治专家共识推荐 《挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）》 --全军血液净化治疗学专业委员会 --解放军总医院全军肾脏病研究所 CCRT治疗中的抗凝方案选择： 条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！ 英国重症监护协会推荐 美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐 枸橼酸钠是CRRT临床抗凝首选 国内多数主流医院临床首选 CRRT抗凝 首选--枸橼酸钠抗凝剂 目 录 CRRT常用抗凝药物比较 1 枸橼酸钠抗凝原理 2 枸橼酸钠抗凝操作要点 3 病例分享 4 枸橼酸是什么？ 枸橼酸抗凝原理- Ca2+的作用 Ca2+参与凝血机制完成过程 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要i Ca2+参与 枸橼酸络合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢。 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝 枸橼酸钠在体内代谢途径 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+ 蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除 离子钙 蛋白结合钙 小分子阴离子结合钙 占血清总钙40% 无生理活性 占血清总钙10% 无生理活性 占血清总钙50% 具有钙的生理活性 血液中钙的三种存在形式 枸橼酸钠的抗凝原理 枸橼酸根离子与血中的钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙。此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。 枸橼酸抗凝 枸橼酸抗凝的禁忌症 严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克 目 录 CRRT常用抗凝药物比较 1 枸橼酸钠抗凝原理 2 枸橼酸钠抗凝操作要点 3 病例分享 4 枸橼酸钠抗凝的操作要点1 枸橼酸钠抗凝的操作要点2 1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长 1 治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时(第一阶段),需补充经滤器清除的钙及与枸橼酸结合的钙 而枸橼酸浓度达到稳态(第二阶段),为防止补钙过多,仅需补充经滤器清除的钙 2 主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是