急性心肌梗死诊断和治疗讲座资料.ppt

急性心肌梗死诊断和治疗讲座 AMI的诊断 AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 EKG的变化 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断 。 血清心肌标记物的测定 肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 。 天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统的诊断AMI的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。 欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告 为AMI溶栓的需要制定AMI初步诊断要点： 有胸痛或不适病史 或入院时EKG的ST段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查 血清心肌坏死标志物（CK—MB和cTnI、cTnT）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果 有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除AMI有助诊断 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 如伴有下列任何一项属于高危患者： 女性 高龄(＞70岁) 既往梗死史、心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 低血压 窦性心动过速 糖尿病 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。 肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 。 AMI的分型 传统观点注重病程结果、梗塞范围 透壁型：EKG有病理Q波 灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低） 心内膜下心梗： EKG无病理Q波 新概念：有助于再灌注治疗 临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB（左束支传导阻滞）病人（可掩盖MI的EKG表现）非常有效 而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效 对ST段压低者，甚至有害。 急性冠脉综合症(ACS) 无ST段抬高 ST段抬高 (V1~3抬高≥0.2mv, 余导联抬高≥0.1mv) NSTEMI UA NQMI Q波MI AMI的治疗原则和目标 治疗目标――避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。 治疗原则――尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。 治疗措施――如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。 AMI患者从发病至治疗存在时间延误 患者就诊延迟 院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。 因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗； 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。 院前救治 在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。 停止任何主动活动和运动。 立即舌下含服硝酸甘油0．5mg (1片)，每5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。 由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。 急诊检查 急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在10min内完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。 描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评价初始18导联心电图。 入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 急诊治疗 鼻导管吸氧 舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服 静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑 立即口服