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医院医疗核心工作制度 中山医院耳鼻咽喉科 医疗核心制度 首诊负责制度 病例讨论 会诊制度 病历处方书写 医嘱制度 业务学习制度 分级护理制度 危重患者抢救制度 手术分级管理与重大手术报告审批制度 临床用血审核制度 交接班制度 查房制度 病人知情告知制度 首诊负责制 首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。 首诊医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。 首诊负责制 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗并开具院内转会诊单，需转外院的患者须经业务院长或行政总值班批准。 对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。 危重病例讨论 是指针对病情危重的病人诊治，特别是抢救方案的讨论，具体要求参照疑难病例讨论。 术前讨论 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术审批的病例必须有术前讨论记录。 死亡病例讨论 是指在患者死亡后一周内，由科主任或有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。 会诊制度 会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其它医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。会诊分临床会诊、麻醉会诊和输血会诊，而麻醉会诊、输血会诊另见“麻醉科工作制度”、“输血科工作制度”。 凡会诊均需书写会诊记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 会诊制度 申清会诊记录应当有主治及以上医师签字同意。各医院或科室可以根据实际工作情况，确定有资格和能力的会诊医师。 经治医师应做好会诊前的准备工作，会诊时应当在场；与会诊医师共同参与会诊工作。 院内会诊：应邀会诊医师一般应在24小时内完成。急会诊应在会诊申请记录的左上角注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟，应邀会诊医师应及时赶赴会诊科室。 病历书写基本规范与管理制度 一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。 五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。 七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历书写基本规范与管理制度 八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照《广东省病历书写规范》执行。 住院病历书写质量考核制度 住院病历是对住院病人疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗事故、争议的主要法律