第十六章课件资料祥解.pptVIP

危重症患者的感染控制 医院感染 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 危重症患者的感染分类 危重症患者感染的原因 机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失 严重创伤 管道系统梗阻 长时间卧床引起压力性溃疡 昏迷患者咳嗽反射受抑制 休克、胃肠缺血再灌注及长时间的禁食或肠外营养支持使胃肠黏膜保护屏障受损 免疫机能低下 危重症患者感染的原因 医疗和环境因素 医疗操作与药物使用：置入各种导管，大量应用抗生素 病原体的医院性传播：主要通过医务人员的手接触性传播 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（ HAP） 入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺炎，是危重症患者最常见的院内感染。在我国居于医院内感染首位。 重症医院获得性肺炎（ SHAP） 患病率与患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可导致患者病情加重，甚至死亡。 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管插管机械通气48-72小时后发生的肺内感染。 感染途径 口咽部定植菌吸入 口咽部病原菌直接吸入或呼吸道分泌物从气管插管水囊旁下漏 胃肠道定植菌逆行 肠道细菌可逆性进入呼吸道 医院性途径 多为格兰氏阴性杆菌 临床表现 症状：发热、呼吸困难、喘息或有浓痰 体征：呼吸频率增快、发绀湿啰音 胸片提示新出现的或渐进性渗出灶 诊断 新出现的或进展的肺部炎性浸润性改变结合三条临床表现中的二条可以诊断： 发热超过38°C 血白细胞增多或减少 有脓性气道分泌物 感染控制 支持治疗 抗生素治疗 轻、中症HAP：第二、三代头孢菌素、B内酰胺类/B内酰胺类酶抑制剂、喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类抗生素 重症HAP：真菌感染时应选用有效抗真菌药物 预防 空气消毒 人员管理 呼吸道管理 防止误吸 口腔护理 机械通气护理 导尿管相关性尿路感染CA-UTI 患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染，致病菌绝大多数为革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌最为常见。 感染途径 主要为逆行感染 导尿时带入细菌 细菌逆行侵入 临床表现 发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或WBC≥3个/高倍视野，尿细菌计数≥105/ml。 诊断 有症状的尿路感染 尿路刺激症状，尿检白细胞 无症状性菌尿症 感染的控制 尽快拔管 抗生素治疗 预防 严格掌握留置导尿管的适应症 选择适宜的导尿管 导尿后护理 血管内导管相关性感染 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 感染途径 导管外途径 导管内途径 临床表现 症状常不典型，缺少特异性 不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式 诊断 拔出导管后的诊断 从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。 保留导管时的诊断 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。 感染的控制 导管的保留与拔除 抗生素的应用 预防 导管的选择 导管放置途径 首选锁骨下静脉 * * 感染源分类： 内源性（自身）感染 外源性（交叉）感染 感染部位分类：呼吸道感染、 泌尿道感染、血液感染消化道感染、其他部位感染 病原微生物分类：革兰氏阳性菌，引起医院感染常见的病原菌之一；革兰氏阴性菌，泌尿系感染的主要细菌；真菌， 感染与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌（败）血症等。 危重病人肺部感染指数（CPIS）评分系统 CPIS 0 1 2 气管分泌物 少 多 多且脓性 胸部X线浸润 无浸润 弥漫（散在） 区域 发热（℃） 36.5~38.4 38.5~38.9 ≥39或≤36 周围血WBC ≥4*109/L ≤11*109/L ＜4*109/L或＞11*109/L ＜4*109/L或＞11*109/L且杆状核细胞＞50% PO2/FiO2 ＞300 200~300 ≤200,且ARDS 气管吸出物细菌培养 ≤1种或无 ＞1种 ＞1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上 总 分 非CRBSI - - - 导管定植菌或污染菌 - - + 培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI +/- + - CRBSI +/- + + 结果判断 外周静脉II 外周静脉I 导管尖端 培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI + - 非CRBSI - - 导