常见内科危重病人的护理常规资料祥解.ppt

危重病人护理常规   阜康市人民医院 ICU 王玮琼 内容提纲 一、护理常规 二、观察要点 三、掌握危重病人病情的思维技巧 护理常规： 1、谵妄，烦躁不安者加床档防止坠床。 2、饮食按医嘱，必要时鼻饲，给予足够的营养及水分，药片、药丸需碾碎给予。 3、密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的情况。 4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，并给予氧气吸入。 5、每日给予口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，如有假牙应取下。 6、保持皮肤清洁，床单干净平整，定时翻身拍背，防止压疮的发生，帮助病人肢体处于功能位。 7、注意保暖，防止烫伤，准确记录24小时出入量，必要时做特护记录。 8、保持导尿管通畅，尿袋每两周更换一次，防止泌尿系感染。 9、保证营养摄入，保持大便通畅。 10、如两眼不能闭合时，应用凡士林纱布盖眼，防止眼角膜损伤。 约束带的使用： 1、谨慎，要符合约束适应症，取得家属同意，目的是防止发生意外，而不是惩罚病人的手段。 2、每15—30分钟观察一次局部皮肤情况和约束的松紧度及约束效果，每2小时活动肢体或放松一次。 3、不能过于相信患者的“承诺”。 4、约束带不要太长。 5、约束方式要恰当。  发热如何处理： 吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，无需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴、头置冰帽或冰袋。 血压如何观察： 影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 ★排除以上因素血压仍升高为病情因素 尿液的观察 量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色。脓尿呈白色浑浊状，乳糜尿呈乳白色。 透明度：尿中有红细胞、脓细胞以及大量上皮细胞等可出现尿液浑浊。 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染。 瞳孔的变化： 双侧瞳孔时大时小不定 脑干损伤 一侧瞳孔扩大 中脑受压 双侧瞳孔不等大 脑疝 瞳孔大小 正常瞳孔直径为2—5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。 瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小。 意识障碍分类 嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。 意识模糊：表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 昏迷：按其严重程度分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 深昏迷：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失 肌力分级法 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能做抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力 肢体活动的观察 有无自主运动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置 各管路的观察 人工气道（口咽通气管、气管插管） 留置胃管 各种引流管 留置尿管 留置尿管的护理 防止尿管脱出、受压 定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流袋应低于耻骨联合，防止尿液返流。 保持尿道口清洁，每日碘伏/生理盐水擦洗1—2次。 鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常。 保持膀胱功能应定时放尿。 减少不必要导尿，适时拔除尿管。 建立人工气道的主要目的 保持呼吸道通畅 保护气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道 口咽通气道注意事项 长度要适宜：口咽通气管太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。太短，不能有效抬起舌根。 注意做好口腔护理。 有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以避免误吸。 放置口咽通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。 吸 痰 吸痰管长度及吸痰时机 吸痰管长度应以深入气管插管下方1-2cm为宜，吸痰管粗细也很重要，过细痰粘稠不宜吸出；过粗，易造成缺氧。一般粗细选择人工气道内径的1/2。 强调按需吸痰，避免反复刺激反而使痰液增多，也容