第一章健康资料资料祥解.ppt

健 康 评 估 健康评估（第3版） 第一章 健康资料 唐山职业技术学院 刘士生 1.掌握健康资料的类型与来源 2.熟悉健康资料的内容 学习目标 第一节 健康资料的类型与来源 健康资料的分析与护理诊断的提出一般需要经过资料的采集、整理、分析与归纳以及护理诊断的提出4个步骤。采集健康资料是护理诊断的基础，护士采集的健康资料是否全面、正确，将直接影响护理诊断、护理计划的准确性 概 述 健康资料涉及各个方面，内容庞杂，为了更好地分析和利用健康资料，可根据其不同特点加以分类 按照健康资料采集的方法分为主观资料与客观资料 按健康资料提供时间可分为目前资料与既往资料 一、健康资料的类型 1.主观资料 是通过问诊获得的健康资料，包括主诉、亲属的代诉及通过问诊而获得的有关健康状况 2.客观资料 是指通过身体评估、诊断性检查等所获得的有关健康状况的结果 （一）主观资料与客观资料 1.目前资料 是病人目前发生的有关健康问题的资料，包括病人基本资料、现病史等 2.既往资料 是病人此次患病之前发生的有关健康问题的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等 （二）目前资料与既往资料 （一）主要来源 健康资料的主要来源是病人本人，如患病的经过、感受、对健康的认识及需求、对治疗及护理的期望等。这些资料只有病人本人最清楚、最能准确地加以表述，因此也最为可靠 二、健康资料的来源 （二）次要来源 除病人本人外，护士还可从其他人员或记录中获得所需资料，如病人的家庭成员或其他与之关系密切者、事件目击者、其他卫生保健人员、目前或以往的健康记录或病历等 二、健康资料的来源 第二节 健康资料的内容 健康史是关于病人目前及既往的健康状况、影响健康状况的相关因素，以及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料 一、健康史 身体评估是指护士通过自己的感觉或借助听诊器、血压计、体温表等简单工具，对病人进行细致观察和系统评估，寻找机体正常或异常征象的评估方法 身体评估具有很强的技术性，包括一般状态评估，头部和颈部评估，胸部评估，腹部评估，生殖器、肛门与直肠评估，脊柱与四肢评估，神经系统评估等内容 二、身体评估结果 诊断性检查（diagnostic tests）包括实验室检查、心电图检查、脑电图检查、肌电图检查、肺功能检查、影像学检查、内镜检查等 如果选用恰当，诊断性检查结果可对健康评估提供很大的帮助。有时还可能对组织脏器的功能做出判断。在进行诊断性检查的同时，也可对病人进行有效的治疗 三、诊断性检查结果 THANK YOU！