难治性高血压资料祥解.ppt

2.药物治疗 药物治疗方法　 需要联合≥３种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数，酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压，避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。 2.药物治疗 降压药物使用的原则　 ①RH的基本药物治疗应以RASI(ACEI或ARB) 联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。因为此种联合方案存在机制上的合理性，符合一般高血压患者的治疗。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物(包括：β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等) 。 2.药物治疗 降压药物使用的原则 ②在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。 ③在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。 3.药物治疗 治疗药物的选择　 ①对于高肾素及高交感活性的患者以肾素血管紧张素系统阻断剂(RASI) [包括ACEI、ARB] 和β受体阻滞剂为主； ②对于容量增高(高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断指标)及循环RAAS低下的患者，以钙拮抗剂和利尿剂为主；其中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量； 3.药物治疗 治疗药物的选择 ③对于eGFR≤30ml/(min.1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。 ④对于肥胖患者应增加RASI的剂量，以收缩压升高为主或老年患者，钙拮抗剂应加量，常的三药联合方案推荐RASI＋钙拮抗剂＋噻嗪类利尿剂。 3.药物治疗 治疗药物的选择 血压不能达标时，药物治疗应从优化利尿剂的使用开始。在优化利尿剂的选择中可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高血钾的风险)或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。 3.药物治疗 治疗药物的选择 有研究显示噻嗪样利尿剂氯噻酮降低血压的效力至少为噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪的2倍；另有荟萃分析认为噻嗪样利尿剂吲达帕胺在其降血压方面优于氢氯噻嗪。相比之下，氯噻酮是AHA唯一推荐的利尿剂，而没有特别提出优先选择哪种噻嗪类利尿剂用于降压。 血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。 3.药物治疗 治疗药物的选择 对难治性高血压的最适四线药物治疗，尚未进行广泛研究但有研究显示①伴或不伴原发性醛固酮增多症的难治性高血压人群中，加用螺内酯与左心室肥厚迅速减轻相关。②依普利酮是更具选择性的盐皮质激素受体拮抗剂，没有螺内酯的抗雄激素不良反应，其用作四线药物(剂量为50mg，bid)时，与24小时动态收缩压降低10mmHg相关。即使血清醛固酮水平正常时，也可观察到螺内酯和依普利酮均具有降压作用。 3.药物治疗 治疗药物的选择 ③α受体阻滞剂是螺内酯的一项替代选择，特别对于接受原发性醛固酮增多症筛查的患者，因为血浆肾素活性和血清醛固酮水平不受α肾上腺素能受体阻滞剂的影响。 ④β受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂的心血管保护作用，不如分别联用钙通道阻滞剂加血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂加噻嗪类利尿剂。 药物治疗流程图 RH 注：RASI肾素血管紧张素系统阻断剂 4.有创介入治疗 由于RH患者心血管风险明显增加，控制血压是治疗的重要环节和目标。RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。近年以肾动脉交感神经射频消融术(RDN）为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的ＲＨ患者的一种新的治疗方法。 　 4.有创介入治疗 由于肾交感神经过度激活是高血压发病和维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RDN可选择性消融大部分肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。 4.有创介入治疗 但有研究表明，RH患者进行RDN术后，多数患者近中期对治疗有反应(定义为术后诊室收缩压降低≥10mmHg)，而无明显的手术并发症，术后降压药物使用的数量有所减少(但一些患者仍需要多种降压药物控制血压)。该方法对于胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征、室性心律失常、慢性肾脏病等存在交感神经过度激活的疾病可能也有一定的疗效。 4.有创介入治疗 对于临床上明确判断为真性RH患者、无法耐受多种降压