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有机磷中毒护理查房 淮安一院急诊科 崔进钧 病史介绍 患者某某某，女性，农民，因“口服毒死蜱20ml恶心、呕吐1小时余”于 2015年6月8日23时05分入院，入院时神志处于清醒状态，呕吐，烦躁不安，测 T36.8℃, P77次/分，R21次/分, BP 113/65mmHg， Spo298%， 双侧瞳孔3.5mm，对光反应均灵敏。 入院时已予当地医院洗胃，遵医嘱予禁食、吸氧、心电监护，开放静脉通道，予解毒、护胃、保肝、利尿、导泻、能量等治疗，予温水擦拭全身，更换干净衣裤。 病史介绍 6月09日10:00 遵医嘱予0.45%食盐水洗胃，洗至无色无味，澄清为止，予胃肠减压，置管深度50cm。 6月09日10:20 患者神志清醒，生命体征平稳，遵医嘱停I级护理、病危、心电监护、保留胃管，患者转急诊病区治疗。 6月10日09:30 遵医嘱停心电监护，停胃肠减压并拔出胃管，停禁食改流质。 6月17日 患者出院。 实验室检查 06.08 血常规： 白细胞计数 23.46×10^9/L 中性粒细胞19.55×10^9/L 生化：肌酸激酶24.0u/L、糖9.7mmol/L、肌酐 56.6umol/L，胆碱酯酶 200u/L，其他无 明显异常。 06.09 生化： 胆碱酯酶 73u/L 06.11 生化： 胆碱酯酶 215.9u/L 06.13 生化： 胆碱酯酶 657.3u/L 06.15 生化： 胆碱酯酶 1000.9u/L 06.17 生化： 胆碱酯酶 1213.8u/L 护理诊断 1.06.08 23:05清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物增多有关 2.06.08 23:05体液不足：与有机磷农药中毒致严重呕吐、腹泻有关 3.06.08 23:05有受伤的危险：与烦躁有关 4.06.08 23:05有皮肤完整性受损的危险：与导泻有关 5. 06.08 23:05引流效能降低的可能：与胃肠减压有关 护理诊断 6. 06.08 23:05营养失调 低于机体需要量：与禁食有关 7. 06.08 23:05有废用综合征的危险：与长期卧床有关 8.06.08 23:05潜在并发症：与有机磷农药中毒有关 9.06.11 14:00体温高：与感染有关 10. 06.08 23:05知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识 11. 06.08 23:05焦虑、恐惧 06.08 23:05清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物增多有关 目标：保持患者呼吸道通畅 措施：(1)将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物及痰液，避免 误吸，如吸痰等护理操作。 (2)反复予阿托品静脉推注 ，抑制腺体分泌。 (3)定时协助翻身、拍背。 (4)遵医嘱予抗感染治疗。 06.09 08:00评价：能够有效的帮助患者清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 06.08 23:05体液不足：与有机磷农药致严重呕吐 腹泻有关 目标：能够维持水电解质平衡。 措施：⑴监测血电解质。 ⑵遵医嘱静脉补液,每日2000ml以上。 ⑶准确记录24小时尿量，观察皮肤弹性。根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。 （4）保持进食环境清洁，无异味，减少恶心刺激 06.17 08:00评价:患者未发生电解质紊乱。 06.08 23:05有受伤的可能：与患者烦躁有关 目标：密切观察患者烦躁情况及时发现，保证安全 措施：(1)评估患者烦躁的程度与相关因素，做好安全护理 (2)使用保护床档，床尾挂“防坠床”标识。 (3)遵医嘱予以约束带保护约束四肢，并注意约束带的使用事项，松紧适宜，每两小时放松一次，并向家属解释说明，以取得理解与配合。 (4)必要时遵医嘱予以镇静剂。 06.17 08:00评价：患者住院期间未发生坠床、受伤等现象 06.08 23:05有皮肤完整性受损的危险：与导泻有关 目标：