2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频课程消化系统讲义0301技术报告.docVIP

　第三章　胆道疾病　　 第一节　解　剖 　　大纲要求　　（1）胆囊与肝外胆管的解剖　　（2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖　　（一）胆囊与肝外胆管的解剖　　1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。　　2.胆总管：长7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径＞lcm，视为病理情况。　　　　核心图片　　　　　　3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。　　　　4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。　　胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。　　　　5.两个重要的知识点　　（1）胆囊三角（Calot三角）：　　由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区；　　胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。　　　　（2）胆囊淋巴结　　位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。　　　　6.血管与神经：　　胆囊动脉：85%源自肝右动脉。　　胆总管血供：来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。　　胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。　　神经纤维：来自迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。　　　　（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖　　乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。　　壶腹末端开口于十二指肠大乳头。　　　　　　Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。　　　　马上总结：胆道系统解剖（TANG）　　　　 第二节　胆囊结石 　　大纲要求　　（1）临床表现　　（2）诊断　　（3）胆囊切除术适应证及手术方式　　　　（一）临床表现　　男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少。　　成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。　　约20%～40%可终生无症状，称为静止性胆囊结石。　　——只需观察和随诊。 　　有症状型胆囊结石：　　1.典型表现—胆绞痛。见于：　　饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；　　睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。　　疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。　　　　2.胃肠道症状：　　进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。　　3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。　　解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。　　很少见。　　　　4.胆囊积液　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。　　积液呈透明无色，称为“白胆汁”。　　（二）诊断　　病史：反复发作的胆绞痛。　　体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。　　确诊：首选B超，准确率达96%。　　口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。　　　　（三）胆囊切除术适应证及手术方式　　1.胆囊切除术适应证——以七版教材为准：　　①结石直径≥3cm；　　②合并需要开腹的手术；　　③伴有胆囊息肉直径＞1cm；　　④胆囊壁增厚；　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；　　⑥儿童；　　⑦合并糖尿病；　　⑧有心肺功能障碍；　　⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；　　⑩发现胆囊结石10年以上。 　　胆囊切除术适应证高效记忆——3-2-3-2（TANG）　　①结石直径≥3cm；　　②伴有胆囊息肉直径＞1cm；　　③发现胆囊结石10年以上；　　④胆囊壁增厚；　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；　　⑥合并需要开腹的手术；　　⑦合并糖尿病；　　⑧有心肺功能障碍；　　⑨儿童；　　⑩边远或交通不发达地区、野外工作人员。　　2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。　　　　　　　　 第三节　急性胆囊炎 　　 大纲要求　　（1）临床表现　　（2）诊断与鉴别诊断　　（3）急症手术适应证　　（一）临床表现和诊断　　结石性胆囊炎（95%）　　非结石性胆囊炎（5%）　　1.典型发病过程：　　主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。　　可转为持续性并阵发性加剧。　　如无疼痛可基本排除本病。　　诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。　　放射：至右肩、肩胛和背部。　　伴随症状：恶心、呕吐