护理文书书写规范及常见的问题资料祥解.pptVIP

手术护理记录单要求： 1、由巡回护士填写，器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术记录单上签名。不得代签和盖章。 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。 3、术中如有特殊情况可在备注栏内书写。 手术护理记录单内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点、核对、巡回护士和器械护士签名。 附：输血护理记录单 要求： 所有项目填写齐全，不得漏项。 采交叉血时，配血单上须有采血护士的签名。 输血速度开始宜慢不超过20滴/分，成人一般为40-60滴/分，小儿酌减，对年老体弱、心衰、重度贫血患者应谨慎，速度宜慢。 观察输血进程。（输血反应） 五、护理文书书写中存在的问题 1、字迹潦草无法辨认，眉栏项目不全，错字、别字、涂、刮、粘，一页超过三处改错。 2、记录不及时，没按医嘱要求和护理级别要求记录，病情变化时不能按时记录。 如：医嘱要求测血压q2h，护士未按时执行未按时记录。 3、记录不准确：如医嘱要求记录每小时尿量，护士未能认真测量，让家属代办或是估量。出入量计算错误。 五、护理文书书写中存在的问题 4、记录不全面，只记录了生命体征，忽略专科情况或是心理状态、健康宣教内容过于简单化。 5、记录内容不能按PIO程序记录，如：T 39°c，实施降温措施后，无降温体温，或是实施措施后体温未降，也无相应的记录。 6、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，没