病案质量管理之病程记录资料祥解.ppt

* 诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，完善相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、换药、中药“补中益气汤”补气升提等治疗。 中医方剂： 黄芪30g、焦白术30g、党参15g、当归15g 升麻15g、柴胡30g、大枣30g、炙甘草30g 水煎300ml，每日3次，每日1剂。 * 某年-02-25 10:17 主治医师查房记录 今晨某主治医师查看病人后分析病情如下：患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T 36.8 ℃ P 92 次∕分 R 20 次∕分 BP 131 ∕88 mmHg 两颧及面颊潮红，心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。辅助检查：胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大，心律不齐；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。 * 中医诊断：狐疝（气虚下陷），中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块2月多，查体