病历书写课件资料祥解.ppt

知情同意书 手术、麻醉、输血及血液制品、康复治疗、转诊、转科、特殊检查治疗、医保、农合、住院须知、特殊用药（化疗等）、其他用药（自费、外院、自购药品）、 病重、病危 四、取回的血液在30分钟内输注。 1、输血记录单输血开始时间、医嘱时间超过取血时间30分钟。（术中1份） 2、输血记录单输血时间在30分钟之内，实际输血时间（医嘱）超过取血时间30分钟。 3、输血记录单输血开始时间、医嘱时间不符。 输血存在问题 六、输血病程记录： 1、输血指征不明确。 2、个别病历无输血病程，有的仅在头一天或输血前提及要输血。 3、多数病历病程记录不及时，第二、三天一句带过。 4、输血病程记录内容不完整，应有输血原因或指征，输血种类，血型，数量，有无输血反应及处理情况。 输血存在问题 七、输血后疗效评价记录。 1、多数病历无输血后实验室检查指标，如血红蛋白改善情况。 2、多数病历病程中未描述输血后症状改善情况。 输血存在问题 八、医嘱单： 1、有配血医嘱，无输血医嘱。 2、配血、输血医嘱时间为同一时间。 3、医嘱执行输血时间与输血记录单输血 开始时间时间不符。（改进较好） 4、备血病历有报告单，无乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等医嘱（个别病历） 5、无血型的医嘱。 输血存在问题 1、取回的血液保证在30分钟内输