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乳腺癌改良根治术临床路径 （2012年版） 一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0 或 T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。 （二）诊断依据。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。 1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。 2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。 3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。 4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）治疗方案的选择。 根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。 (活检)＋乳腺癌改良根治术。 （四）临床路径标准住院日为≤15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05肿瘤标志物.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术内固定物：如皮肤钉合器等。 3.术中用药：麻醉常规用药等。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：冰冻、石蜡标本病理学检查。 （八）术后住院恢复7-10天。 1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。 2.术后用药：酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，Ⅰ类手术切口原则上不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （九）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好：引流管拔除或引流液每日50ml以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml,无皮瓣坏死。 3.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。 （十）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 （十一）参考费用标准：1.3-1.9万元。二、乳腺癌改良根治术临床路径表单 适用对象：第一诊断为0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0 或 T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌（ICD-10：C50／D05完成必要的相关科室会诊手术标本常规送病理检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 乳腺肿瘤护理常规 三级护理 普通饮食 患者既往合并用药 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图 双乳腺X线摄影 超声：双乳、双腋下、双锁上、腹盆腔 根据病情可选择：双乳MRI、超声心动图、肿瘤标志物 长期医嘱： 患者既往合并用药 临时医嘱： 备皮 术前禁食禁饮 其它特殊医嘱 长期医嘱： 全麻下乳腺癌改良根治术后护理常规 特级护理 禁食禁饮 吸氧（酌情） 心电监护（酌情） 口腔护理（酌情） 保留闭式引流 胸壁负压引流管接负压引流装置 会阴护理 临时医嘱： 导尿（酌情） 其它特殊医嘱 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、镇痛药物 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） 沐浴、剪指甲、更衣 心理护理 患肢康复操指导 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 　 　 　 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流管 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察引流量 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 根据引流情况确定拔出引流管时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊时间，发生紧急情况时处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通饮食 一级护理 雾化吸入（酌情） 临时医嘱： 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 长期医嘱： 二级护理（术后第二天开始） 肢体功能康复治疗 临时医嘱： 常规换药 出院医嘱： 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等） 指导患者术后康复